重性精神病管理工作实施方案

重性精神病管理工作实施方案根据《中国精神卫生工作规划（2002-2010）》和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）》的要求，结合夏邑县实际，本方案旨在建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，提高治疗率，建立管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。一、目标本方案的目标是完善精神疾病综合防治机制，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，并提高重性精神疾病患者治疗率和基层人员防治能力。二、项目范围和管理对象本方案的项目范围为全乡，管理对象为辖区内诊断明确的重性精神疾病患者，包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。三、机构与职责（一）乡镇卫生院主要职责：1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。2.承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。3.定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。4.向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。（二）村卫生室主要职责：1.协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。3.定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。四、人员及保障条件本方案需要精防机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构配备足够数量的精神科执业医师、精神科专业护士以及公共卫生专业人员，以开展重性精神疾病管理治疗工作。所有人员在上岗前必须经过相关培训和考核。社区卫生服务中心和乡镇卫生院应采取措施，保持从事精神疾病社区（乡镇）精防治医师或者护士人员的稳定性，并不断提高他们的专业能力。在承担重性精神疾病管理治疗工作任务的各级机构职责的基础上，参照国家有关部门制定的精神专科机构基本建设标准，为重性精神疾病管理治疗任务提供工作用房，安排人员和适当的工作经费，配置相应的仪器设备，以保障工作的顺利开展。为重性精神疾病患者建立健康档案，包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南、中国精神障碍分类与诊断标准及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断，条件不具备或不能确定诊断的，由其上级精神卫生医疗机构进行诊断或复核诊断。市慢性病防治站应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息。市慢性病防治站要及时将患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。根据促进基本公共卫生服务逐步均等化的要求，所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容包括检查患者是否有病情复发或变化的危险，有无睡眠障碍、言语行为怪异、消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。随访管理是通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式进行的。加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。同时，承担信息管理和信息资料上报工作。接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。该项目列于我市相关单位和乡村医生的工作考核范围，精神卫生工作经费由市慢性病防治站按照政府购买公共卫生服务专款专用的原则集中管理。年度考评后，根据各相关单位和个人的主要职责和工作任务完成的质量和数量给予补助。具体标准根据当年经费总量由市慢性病防治站在市卫生局的指导下制定执行方案。市慢性病防治站每年召开年终总结大会，对先进单位和个人给予表彰和奖励，对履职不力、不完成工作任务的单位和个人给予通报批评，并与经费下拨挂钩。市慢性病防治站负责书写年度《精神卫生工作专项经费使用的绩效评估报告》，并按规定上报，接受审核评估。考核指标包括重性精神疾病患者服药依从率、重性精神疾病患者复发率、重性精神疾病患者管理率和技术质量考核抽查合格率。其中，重性精神疾病患者服药依从率为最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药的患者例数除以机构当月管理的患者数乘以100%。重性精神疾病患者复发率为最近一次随访时分类为病情不