烧伤研究所-烧伤(本科)

烧

伤

BURNS上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市烧伤研究所内容：烧伤概况

烧伤：定义病情判断（面积、深度、并发症）烧伤后的病理生理变化急救措施常规处理（休克、感染、创面处理）特殊烧伤：电烧伤化学烧伤（酸碱等）烧伤概述烧伤是一种古老的伤情，常见于平时和战时

大面积深度烧伤往往是一种留有遗憾的创伤

我国烧伤治疗的国际地位流行病学资料发生率：每年美国1万/百万；丹麦4140/百万，我国尚无统计。第三军医大学对1986—1990年 烧伤门诊数和住院病人数推算，每年百万人中有约5000～1万人烧伤。性别：男女比例约为3：1。年龄：以青年和小孩多见，季节：夏季(每年6、7、8月)发病率最高。部位：以头颈、手、四肢等暴露部位居多， 中、小面积占多数，约为80％～85％。·

死亡原因：吸入性损伤（40％～80％）感染（50％～60％）多脏器功能衰竭（70％～90％）5

months中国烧伤治疗的国际学术地位救治大面积烧伤技术－“中国方法”的确立1958年抢救邱财康成功自然基金重大项目创面愈合机制研究国家科技进步二等奖跻身世界先进行列居世界领先地位令世界关注烧伤的定义由热力所引起的组织损伤称烧伤如火焰、热液、热蒸汽、热金属等由电、化学物质所致的损伤也属烧伤亦称灼伤ScaldburnsContact

burnsElectrical

burnsFlame

burns关于热传导与热损伤关系的思考两个关键因素：1、热源温度

2、接触时间热传导规律：由高温向低温传导皮肤接触44℃足够长时间，细胞失活日常生活事件对我们的启迪热损伤模式示意图表皮真皮浅层真皮深层皮下脂肪肌肉骨骼深度广度（面积）伤情评估包括：烧伤深度的估计烧伤面积的估算吸入性损伤合并伤。。。。。。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据烧伤深度的估计三度四分法I度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度皮肤结构及烧伤深度的组织学划分I

degreeII

degreeIII

degree不同深度烧伤创面修复特点全层真皮缺损范围与创面愈合的关系<

3cm<

5cm>

5cm三度四分法的创面表现I度（First-degree

burn）：红斑型烧伤，局部红、痛、微肿3～5天转色、表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑上皮面而愈合。不留疤痕，可有短时间的色素沉着或改变三度四分法的创面表现II度:浅II度（水疱型烧伤）(superficial

second–degree

burn)有水疱形成，跑壁薄、创面红润、质地较软，温度较高，水肿明显、疼痛剧烈，痛觉敏感如无继发感染一般经1～2周愈合，愈合后不留疤痕，多有程度不等的色素改变深II度(deep

second–degree

burn)临床变异较多有或无水疱，创面基底红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。如无感染，—般需3～4周创面自行愈合，数日后可见创面有网状栓塞血管愈合后可存留不同程度的疤痕增生。三度四分法的创面表现三度四分法的创面表现III度(Third-degree

burn)：焦痂型烧伤苍白、黄褐、焦黄或炭化、皮革样针刺无痛觉，拔毛不痛。数日后创面可见树枝状静脉栓塞多需手术植皮，愈后疤痕增生烧伤创面的进行性加深现象1953年Jackson的发现三个区带概念淤滞带呈血管扩张、血流滞缓。淤滞带血流滞缓在伤后48小时内进行性加重间生态的概念“间生态组织”存坏死活淤滞带常在48小时内发生血流渐进性淤滞加重，导致血供中断，“间生态组织”转化为凝固坏死带。坏死组织范围进一步扩大，临床表现为创面加深提示：创面进行性加深现象存在判断烧伤深度的注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一。

同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一

。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。脱离了热源创面还有一个继续加深的过程创面的损害是动态的烧伤面积的估算----指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数九分法手掌法中国九分法头面颈：9％双上肢：18％躯干：26%会阴：1％双下肢：41%臀部：5％9x39x5+199x29x39x5+1-(12-年龄)9+(12-年龄)9x2成人 儿童·儿童头大，下肢小，随年龄而变手掌法不论年龄或性别差异手掌五指并拢单掌面积约为体表面积的1％估计面积时的注意事项计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自面积不论哪种方法，均系估计大面积烧伤，为计算方便，可通过估计健康皮肤的面积计算烧伤面积。现场急救、转送与初期处理现场急救的原则：消除致伤原因，脱离现场，针对危及生命的救治措施现场急救迅速脱离热源，清水冲洗或浸泡，忌奔跑呼救、双手扑火保护受伤部位，忌有色药物的使用维护呼吸道通畅建立静脉通道注意有无复合伤（大出血、开放性气胸、骨折、脑外伤等）慎用镇痛药物（循环、呼吸）—就近补液抗休克、气管切开等危及生命的救治措施冷疗方法将烧伤创面用自来水淋洗，或浸入冷水中

。水温以伤员能耐受前提下越低越好（15—20℃）。冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需0．5—1小时。减轻深度、清洁创面、止痛适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。烧伤严重程度分度烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议确定中国分度标准。烧伤严重程度分度轻度

总面积9％以下的Ⅱ度烧伤中度总面积10％～29％之间或Ⅲ度烧伤面积10％以下重度

总面积30％～49％之间或Ⅲ度面积在l0％～19％之间，或总面积不足30％，但有休克、呼吸道损伤或复合伤特重

总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积达20％以上者；或已有严重并发症。吸入性损伤（呼吸道烧伤）热力的直接作用化学物质对局部的刺激及全身中毒作用燃烧现场相对封闭。面、颈、口鼻周有深度烧伤，鼻毛烧焦呼吸道刺激，咳出烟灰痰。呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音声音嘶哑致伤因素：诊断标准：火焰中有毒烟雾、化学毒气、热粉尘等易吸入呼吸道（特别是下气道和肺泡）几点说明

分类的目的，只是便于成批收容、组织抢救、后送及组织人力和物力的安排，而不是治疗的等级或标准。具体治疗措施还必须结合伤员的具体情况。不要因为“轻度”伤员，就可以粗心大意。应全面考虑，细致观察。轻伤员重伤员入院烧伤伤员早期处理程序烧伤后的病程演进有一定的规律性，伤后不同的时期有不同的主要矛盾，呈现出一定的阶段性。烧伤临床分期修复期感染期急性体液渗出期休克期人为划分相互重叠急性体液渗出期（休克期）·毛细血管通透性 体液渗出·小面积浅度烧伤：渗出有限，机体代偿严重烧伤：低血容量休克烧伤休克的发生和发展，有一渐进累积过程，体液逐步渗出：伤后1～8小时内渗出最快，一般持续36～48小时，以后开始回吸收，应给予及时合理的补液－－抗休克治疗·休克期不平稳：补液延迟，长途转送，气道通畅问题没解决急性感染期浅度烧伤：创周炎症严重烧伤：全身性感染（烧伤创面脓毒症）早期液体复苏早期切/削痂，及时创面覆盖创面修复期浅II度：自愈深II度：残存的上皮岛融合III度：皮肤移植面积小者（<3×3cm）除外功能恢复(康复期)（防疤痕/防挛缩畸形/必要时整形手术）治疗原则小面积浅表烧伤保护创面创面处理，防止局部感染大面积深度烧伤：全身反应重 全身治疗和局部治疗并重及时液体复苏，维持气道通畅早期祛除坏死组织、覆盖创面（切/削痂+自/异体皮覆盖）防治全身并发症（多脏器功能障碍）重视形态功能恢复轻伤员处理程序判断伤情、了解病史破伤风抗毒素进行创面处理清洁健康皮肤浅II保留水疱、抽去水疱液深II或污染创面去除水疱包扎疗法暴露疗法半暴露疗法重伤员处理程序判断伤情：初步估计面积和深度。生命体征有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度院前处理合理程度建立静脉输液通道。注意保持气道通畅留置导尿管注射抗生素或破伤风抗毒素。创面处理

一般在休克被控制，病情相对平稳后进行环形缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张焦痂切开示意图补液治疗成人烧伤总面积＜15%，小儿烧伤总面积＜10%的非头面部烧伤，一般不需静脉补液，可口服补液。成人烧伤总面积15%～30%，小儿烧伤总面积10%～15%的非头面部烧伤需静脉补液，可适量口服。成人烧伤总面积40%～60%，小儿烧伤总面积20%～30%必需静脉补液。成人烧伤总面积＞60%，小儿烧伤总面积＞40%对液体复苏的反应常不稳定。Evans公式液体复苏公式■伤后第一个24小时的补液需要量：■胶体液和电解质液各1ml/1％烧伤面积/kg体重，同时补充基础水分2000m1。■其中一半于伤后8小时内输入，另一半于伤后16小时内输入。晶胶体交替输入■伤后第二个24小时的补液需要量：■胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。■烧伤面积超过50％，补液量仍按50％烧伤面积计算。■伤后第一个24小时内，输入总量不能超过l0000ml液体复苏公式Brooke公式■伤后第一个24小时补液量：成人每1％烧伤面积每kg体重补充胶体液0．5ml和电解质液1．5ml．另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。■其它要求同Evans公式。液体复苏公式

Parkland公式伤后第一个24小时:晶体：4ml/1%TBSA*kgBW(幼儿：1)*第一个8小时晶体的一半；第二、三个8小时晶体的一半伤后第二个24小时:胶体：0.3-0.5ml/1%TBSA*kgBW水分：适量液体复苏公式

瑞金公式伤后第一个24小时:胶体：0.75ml/1%TBSA*kgBW(幼儿：1)晶体：0.75ml/1%TBSA*kgBW(幼儿：1)水分：2000

ml，儿童按70～80ml/kg计算*第一个8小时胶晶体的一半；第二、三个8小时胶晶体的一半伤后第二个24小时:胶晶体：为第一个24小时实际输入量的二分之一水分：同第一个24小时尿量要求维持每小时0.5-1ml/kgBW各液体交替输入早期避免短期大量不含电解质的液体输入严重烧伤早期，液体复苏是重要的治疗措施，补液速度以先快后慢为原则，且晶胶体交替输入烧伤休克的临床表现：脉搏细弱，心率增快

。尿量减少口渴烦躁不安

恶心和呕吐末梢循环不良血压变化

脉压变小心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压的变化化验：血液浓缩、代酸监护指标每小时尿量0．5～1ml/kg精神状态（安静、无烦躁不安）无明显口渴周围循环（足背动脉搏动有力）脉搏、心率（脉搏心跳有力，120次/分以下）血压（收缩压90mmHg、脉压20mmHg以上）呼吸平稳烧伤感染病原菌的侵入途径静脉感染

呼吸道感染非侵入性感染：表面菌量可以很高，但病原菌不侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌量”

侵人性感染：主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织，组织菌量常＞105／g组织。

烧伤创面脓毒症：病原菌不仅在创面表面集结，而且侵入到痂下邻近的非烧伤组织，呈弥散性发展，组织菌量超过一般感染的临界水平（

105个/g组织），并有全身明显的感染症状。创面感染■肠源性感染严重烧伤后由于有效血容量下降，肠道粘膜受到明显的应激性损害，肠道内微生物、内毒素等发生移位，从而引起全身性感染。诊断性格改变体温变化心率加快呼吸急促创面骤变腹胀出血倾向,水肿舌象化验变化早期诊断和治疗■创面坏死加深变为Ⅲ度；■Ⅲ度焦痂意外地迅速分离；■创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗，■创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；■创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。感染的防治及时积极的纠正休克正确处理创面（浅度、深度）合理应用抗生素营养支持纠正水电解质紊乱维护脏器功能抗生素的合理应用烧伤创面不可避免有菌，且往往是混合、多种。企图以某种抗生素或者联合应用抗生素以清除创面所有的细菌是不可能的。一般用药4～5天，如无特殊情况即可停药，随后的预防性使用，只限于围手术期，根据创面主要病原菌选择抗生素。反复手术，有目的的短期用药，及时停药是必要的。选用抗生素应注意病人的肝、肾功能状态定期进行病区内的常见菌与药敏情况的调查分析，提供临床参考，特别是遇及急性感染，未获得细菌学检验报告之前，作为选药的参考。烧伤创面处理浅度创面:烧伤后21天内能自行愈合的创面,包括浅Ⅱ度创面和偏浅的深Ⅱ度创面--保护残存的上皮组织，防止和减轻创面感染深度创面:烧伤后21天内不能愈合的创面，包括偏深的深Ⅱ度创面和Ⅲ度创面--尽早去除坏死组织并以自体皮覆盖创面如何处理创面？基于对创面愈合机制的理解伴有坏死组织创面愈合过程示意图PMN表皮真皮血小板创面红细胞MΦinjury皮肤表面FibrincoagulationTGF-βPDGFPMNEarly

inflammation(24h)Late

inflammation

（48h）MΦ成纤维细胞表皮细胞胶原Proliferation（72h）Remodeling

(weeks

to

months)创面愈合的现代概念创面愈合的序贯性有序性：炎症反应、细胞增殖／结缔组织形成、创面收缩和创面重塑；复杂性：细胞、因子、基质；复杂有序的网络调控创面愈合的现代概念创面愈合的区域性和针对性烧伤局部炎性介质水平升高:IL-1, IL-6, IL-8,

TNFα,

C3a,C5aIL-8正常邻近烧伤创面创面愈合的现代概念创面愈合的时限性炎症反应创面重塑细胞增殖停止愈合创面愈合的现代概念创面愈合过程在机体的调控下呈现高度的有序性、完整性和网络性。创面愈合是一个复杂而有序的生物学过程，主要包括炎症反应、细胞增殖/结缔组织形成、创面收缩和创面重塑几个阶段。愈合过程的各个阶段间不是独立的，而是相互交叉、相互重叠，并涉及多种炎症细胞、修复细胞、炎性介质、生长因子和细胞外基质等成分的共同参与。创面处理原则尊重创面愈合的生物学规律保护创面愈合的环境使创面按可预见的生物学步骤在规定的时限内愈合创面处理方式（保守）包扎方式

暴露疗法

半暴露疗法湿敷浸泡疗法浅度烧伤创面的处理早期较为清洁的浅度创面经清创后选用合适的创面覆盖物覆盖敷料浸湿、有异味或其他感染征象，需换药如创面有感染，可以用1%磺胺嘧啶银冷霜等局部抗菌药物。促进创面愈合药物的运用如生长因子等深度烧伤创面的处理尽早去除坏死组织，及时植以自体皮小面积：特别是功能部位，应主要考虑其功能恢复。大面积：有步骤分次进行，一次去痂范围应视病人的耐受力、血源情况、术者的技术水平以及当地的医疗条件而定，两次手术间隔时间至少为3-4天。对感染较重，曾施行切开减压的创面应优先处理不适宜手术的创面：应尽可能创造条件以保持焦痂干燥完整，避免长期受压防止感染，可局部应用抗菌药物，以后再应用脱痂药或手术削痂等方法去除坏死适时植皮手术去痂法削痂术(Tangential

excision)是在烧伤早期用辊轴取皮刀将深度烧伤的坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。手术去痂法切痂术(Fascialexcision)是将深度烧伤的皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。切除平面一般深达深筋膜，然后用皮片覆盖，达到封闭创面的目的。手术去痂法剥痂术在焦痂或痂皮开始自溶时，将其分离并去除适用于早期未进行切削痂的部位，一般在伤后2～3周进行一次剥痂面积不应过大，一般不应超过15～20％药物脱痂中药脱痂：水火烫伤膏、京万红软膏等酶脱痂

蝇蛆脱痂坏死组织去除后创面如何处理？植皮自体移植皮片的种类--根据皮片的解剖学厚度刃厚皮片：0.15～0.25mm，包括全层表皮并带有薄层真皮，其特点是易成活。供皮区7～10天愈合。中厚皮片：0.3～0.5mm，包括全部表皮及部分真皮，

兼有刃厚皮片及全厚皮片的优点。供皮区能在14～21天自行愈合。全厚皮片：包括全层皮肤组织，移植成活后与正常皮肤极为相近，耐磨、功能好，适用于手掌、足底与面颈部的创面修复，供皮区不能自行愈合。带真皮下血管网皮片：厚度可达3～4mm，包括全厚皮及真皮下血管网，适用于修复软组织严重缺损，肌腱、血管、神经裸露，创底血液循环差的深度创面

。大张皮片:按创面大小和形状切取的皮片自体移植皮片的种类--根据皮片的大小自体移植皮片的种类--根据皮片的大小➢邮票状皮片：大小及形状皆与普通邮票相似➢小皮片自体移植皮片的种类--根据皮片的大小网状皮片：应用多用轧皮机的网状切皮刀具将大张皮片压制成网状，网状切皮刀具的规格从1：1.5--1:3不等。微粒皮：将切取的刃厚皮剪成1×1mm2以下大小的微粒，用于大面积深度烧伤创面。自体移植皮片的种类--根据皮片的大小植皮方法（针对非大面积深度烧伤）小皮片移植术邮票植皮网状植皮大张皮片移植术影响皮肤移植成活与否的因素移植皮片的厚度受皮区的血液供应皮下有无坏死组织或血肿移植皮片与受皮区吻合（固定）程度感染大面积深度烧伤如何植皮？困难：自体皮源不足大张异体皮覆盖，打洞，自体小皮片嵌入混合移植植皮方法自体皮与异/种皮混合移植—焦痂切除后，将大张开有等距离裂隙的异体皮（和异种皮）移植于创面上，手术同时或术后3～4天将裂隙剪开成正方形窗口，其大小与准备嵌入的自题小皮片相仿，将自体小皮片嵌入窗中，创面最终被扩展的自体皮永久覆盖。微粒皮移植有计划地开展分期分批切痂，混合移植覆盖创面（大张异体皮覆盖打洞自体小皮片嵌入）中国方法不同类型皮片移植的预后厚皮片瘢痕少，薄皮片瘢痕多大张皮瘢痕少，小皮片瘢痕多严重烧伤常见并发症创面脓毒症，全身炎症反应综合征肺部感染，肺水肿肾功能不全心功能不全应激性溃疡脑水肿电烧伤（Electrical

burns）电弧所引起的体表热烧伤电弧是由高压电产生的，温度可高达3000～4500℃电弧烧伤的病理和病理生理变化基本上和热力烧伤相同，处理原则同热力烧伤电流通过人体所引起的电接触烧伤指人体与电源直接接触后电流进入人体，电能在人体内转变为热能而造成大量的深部组织损伤。伤情取决于接触时间、电流强度、电流性质、电流径路等人体是电流的导体，但不同组织和器官的电阻不同。通过组织的电流强度(即电流密度)决定了损伤的程度电阻：骨骼、脂肪、皮肤、肌腱、肌肉、血管、神经临床特点---全身性损害的特点可立即出现昏迷、呼吸暂停、心搏骤停和脉搏消失．需立即施行心肺复苏术。可后遗神经质、遗忘症、癫痫、头痛等。电流的直接作用还可立即出现末悄神经损伤。早期往往因室性纤维颤动而死亡，所以对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停。高电压电流则易引起呼吸停止。作为容量导体的躯干，电流很少引起内脏损伤。但是，当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤。电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭。临床特点--局部损害的特点有电流的入口与出门，入口损伤重于出口。电流入口处可显示炭化中心、略凹陷，或呈口小底大的锥体型，周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死，出口可能较小跳跃性创口。进行性坏死。夹心性坏死。损及内脏组织造成气胸、肠穿孔、脑出血等在伤后3天～2个月均可出现继发性出血。早期处理现场急救 立即切断电源，使病人脱离与电源的接触，有呼吸心跳骤停者，立即施行心肺复苏术。掌握伤情 迅速了解病史，明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落等情况。液体复苏量应在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整。及时进行焦痂和筋膜切开减压术。预防厌氧菌感染。创面处理电火花烧伤处理与一般火烧伤相同。电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死，常存在“夹心

”样组织坏死，既要积极清除坏死组织，又要尽可能保留健康组织，以修复功能。术中尽量保留血管、神经及肌腱。截肢手术不宜过早进行。当组织缺损多，损伤位置又影响功能时，宜在早期切除坏死组织后立即以带蒂或游离皮瓣移植。电烧伤的并发症及其防治急性肾功能不全：继发性出血：在伤员床旁或患肢的近心侧放置一止血带，在清创过程中，应注意对已有损坏的血管结扎。气性坏疽：及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的措施。白内障：目前尚无特殊治疗方法。神经系统：在深部组织清创时保护尚未失活的神经。肝脏的损害：要注意对肝脏的保护和治疗。胃肠道穿孔：均需手术处理。脑脓疡和脑脊液漏：因此早期处理坏死颅骨或用皮辩等覆盖，是预防脑脓疡的有效措施。

特点：接触