颈淋巴结分区和靶区勾画-课件

颈部淋巴结分区

及靶区勾画颈部淋巴结分区

及靶区勾画1主要内容颈部淋巴结转移规律高危区（CTV1）低危区(CTV2)

颈部淋巴结分区介绍统一认识指导靶区勾画典型区域淋巴结转移图靶区勾画（代表图）主要内容颈部淋巴结转移规律2颈淋巴结转移的影像学证据CT/MRI：淋巴结短径1cm淋巴结内伴有坏死（不论大小）融合的淋巴结淋巴结为圆形咽后淋巴结彩超：提示有异常的淋巴结被膜血管并可测量血管的阻力或用于可疑淋巴结的动态观察颈淋巴结转移的影像学证据CT/MRI：3淋巴结转移规律—HNSCC淋巴结转移规律—HNSCC4不同原发部位临床N0,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性率不同原发部位临床N0,PN+的发生率和分布注：a影像学阳5不同原发部位临床N+,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性率不同原发部位临床N+,PN+的发生率和分布注：a影像学阳6不同原发部位肿瘤

对侧或双侧淋巴结转移情况

对侧+对侧+对侧-病理+

双侧只有对侧+双侧舌12%——33%口底27%——21%舌根37%——55%扁桃体16%2%——咽侧壁50%——37%梨状窝49%6%59%声门上39%2%26%声门————15%不同原发部位肿瘤

对侧或双侧淋巴结转移情况7临床N0病理N+

危险性分组Mendenhall，IJROBP1986;12:741

临床N0病理N+

危险性分组Mendenhall，I8临床N0的头颈部鳞癌

颈部病理阳性率

n=428

RobertM,etal.Head&Necksurgery,1988,10:160-167

临床N0的头颈部鳞癌

颈部病理阳性率

n=4289

原发灶部位

下咽

55%

口咽

35%

口腔

23%

喉

21%T分期TX37,T1132T2103,T3169T487

10病理阳性率颈部单个LN+9%

多个LN+16%

单侧LN+13%

双侧LN+3%LNECE6%

结果病理阳性率结果11舌癌口底癌颊粘膜癌下齿龈癌舌癌口底癌颊粘膜癌下齿龈12咽后壁癌磨牙后三角区癌咽后壁癌磨牙后三角区癌13舌根癌声门上喉梨状窝声门癌舌根癌声门上喉梨状窝声门癌14治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域

CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区(5-10%)治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV115阳性淋巴结的CTV

CTVnd阳性淋巴结的CTV

CTVnd16CTVndC:淋巴结包膜T：肿瘤包膜外受侵？Apisarnthanarax,S，IJROBP,2006，64（3）：678-683CTVndC:淋巴结包膜T：肿瘤包膜外17淋巴结包膜外受侵意义：预后不良因素

术后放疗的重要指证淋巴结包膜外受侵意义：18包膜外受侵对预后的影响LevelI证据术后同步化放疗由于单纯放疗指标RTOG9501EORTC22931RTCCRTPRTCCRTP

LC30%18%0.0131%18%0.007

DFS

25%37%0.0436%47%0.04*OS40%45%0.1940%53%0.02

包膜外受侵对预后的影响LevelI证据术后同19术后放疗的指征对EORTC和RGOT试验的进一步分析包膜外受侵

ECE（Extracapsularextension）和/或切缘阳性获益最多可能获益

：StageIII-IV,神经外膜受侵，脉管瘤拴，口腔和口咽癌患者有levelIV-V淋巴结转移

Bernier,HeadNeck,2005,27(10):843-50术后放疗的指征对EORTC和RGOT试验的进一步分析Ber20淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小作者<1cm1-3cm>3cmAnnyas23%53% 74%Johnson—

65%75%Carter17%83%95%Hirabayashi43%—81%淋巴结大小与包膜外受侵21包膜外受侵的程度

48例患者，颈清扫获得96枚ECE阳性淋巴结，中位直径1.1cm(0.3-3.0cm),平均ECE距离2.2mm，中位1.6mm，96%<5mm.没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系推荐N1淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织，由GTVnd外放1.0cm形成CTVApisarnthanarax,S，IJROBP,2006，64（3）：678-683包膜外受侵的程度48例患者，颈清扫获得96枚ECE阳性淋22文献中的CTVndChao,2003,book,IMRTforH&NcancerApisarnthanrax,IJROBP2006，64（3）：678-683

文献中的CTVndChao,2003,book,23医科院肿瘤医院CTVndN+，

无明显包膜外受侵，与周围组织无明显粘连时，CTV1包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区，在阳性淋巴结部位，外放0.5cmN+,有明显包膜外受侵，与周围组织明显粘连，阳性淋巴结部位外放1.0cm并根据与皮肤、骨骼和气腔的关系适当调整医科院肿瘤医院CTVndN+，无明显包膜外受侵，与周围组24治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域

CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区(5-10%)治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV125不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性率不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性26不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性率不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布注：a影像学阳性27临床N0±ENI的疾病控制情况Mendenhall，IJROBP1986;12:741

临床N0±ENI的疾病控制情况28靶区范围根治性IMRT

CTV1：大体肿瘤+周围组织/阳性淋巴结区域CTV2：选择性淋巴结区域术后IMRT

CTV1高危组：

软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域中危组：无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的淋巴结区域

CTV2：选择性淋巴结区域

靶区范围根治性IMRT29临床靶体积参考范围部位分期CTV1CTV2臼后三角T1-2N0PIN(I-III)颊粘膜T3-4N+P+IN(I-III)CN(I-III)N2cP+IN+CN(I-V)舌癌T1-2N0PIN+CN(I-IV)T3-4N+P+IN(I-IV)CN(I-IV)N2cP+IN+CN(I-IV)口底T1-2N0PIN+CN(I-III)T3-4N+P+IN(I-III)CN(I-III)N2cP+IN+CN(I-IV)

P：大体肿瘤+外放边界IN：同侧CN：对侧临床靶体积参考范围部位分期30

部位分期CTV1CTV2

舌根

T1-2N0PIN+CN(I-IV,RPLN)T3-4N+P+IN(I-V,RPLN)CN(I-IV,RPLN)N2cP+IN+CN(I-V,RPLN)

扁桃体T1-2N0PIN+CN(II-IV,RPLN)T3-4N+P+IN(II-IV,RPLN)CN(I-V,RPLN)N2cP+IN+CN(I-V,RPLN)下咽癌T1-2N0PIN+CN(II-V,RPLN)T3-4N+P+IN(II-IV,RPLN)CN(I-V,RPLN)N2cP+IN+CN(II-V,RPLN)

临床靶体积参考范围部位分期CTV131部位分期CTV1CTV2

喉癌T1-2N0PIN+CN(II-IV)T3-4N+P+IN(II-IV)CN(II-IV)N2cP+IN+CN(I-V)临床靶体积参考范围部位分期CTV132颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区33颈部淋巴结分区演进1938年Rouviere颈部淋巴结分组，UICC

采用并改良，沿用到1990年1991年Robins分区法（MSKCC,解剖，建立在根治性颈清扫基础上）1999年Som影像学分区1999年鹿特丹分区2000年布鲁塞尔分区期望指导放射治疗2003年DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOGN0CT分区2006年DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOGN+or术后CT分区颈部淋巴结分区演进1938年Rouviere颈部342003年，DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴结的分区达成共识，形成了新的影像学分区标准2003年，DAHANCA,EORTC,GORTEC,35Robbins’s分区（外科分区）分区部位定义

Ia/b

颏下/颌下颏下/颌下三角，上界：下颌骨水平支，下界：舌骨，后界：二腹肌后腹 II 上颈LN上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN

以颈内静脉后缘为界分IIa和IIbIII中颈LN舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LNIV下颈LN环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LNV脊副链LN由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将其分为上中下三个亚区VI颈前组从舌骨到胸骨切迹，两侧界为颈动脉鞘内缘VII上纵隔胸骨切迹以下的纵隔LNRobbins,etal,

ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,1991,117:601-605Robbins’s分区（外科分区）分区部位36Robbin’s分区示意图Robbin’s37RotterdamBrussels界定的I–VI区LN的界限PeterLevendagetal,I.J.R.O.B.P,2004,58(1):113-123RotterdamBrussels界定的I–VI区LN的38图1为下颌骨下缘水平，图2为环状软骨水平VincentGrégoire,etal,Radiation&Oncology,2003,69:227-236简易Rotterdam(阿拉伯数字）与Brussels（罗马数字）在淋巴结勾画区域上的比较图1为下颌骨下缘水平，图2为环状软骨水平VincentGr39PeterLevendagetal,I.J.R.O.B.P,2004,58(1):113-123上图：下颈各淋巴结区分布，标记同上幻灯。右图：侧面观Ⅰ-Ⅴ区淋巴结的CTVPeterLevendagetal,I.J.R.O.40基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）41RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)

分区推荐边界

Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘

下界舌骨的切线平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构

Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘/内侧面，

内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌，皮肤

IIa上界C1横突下缘

下界舌骨下缘前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

IIb上界C1横突下缘

下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)分区42RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界

III上界舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界 胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管

前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌咽后

上界颅底下界舌骨上缘

LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌

外侧界颈内动脉内缘内界体中线Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区43N0的LN的解剖边界(1)N0的LN的解剖边界(1)44N0的LN的解剖边界(2)N0的LN的解剖边界(2)45N0的LN的解剖边界(3)N0的LN的解剖边界(3)46N0的LN的解剖边界(4)N0的LN的解剖边界(4)47N0的LN的解剖边界(5)N0的LN的解剖边界(5)48N0的LN的解剖边界(6)N0的LN的解剖边界(6)49CN0II区上界确定afterconsensus(specificprimary)喉癌：颅底下1.5cm-2.0cm.(颅底-C1横突1.0cm)双侧基本一致。BraamPM,IJROBP,2007,67:462–468,,Netherland口咽/下咽癌，同侧达颅底，对侧颅底下2.0cm

BraamPM，IJROBP,2004;58:132–138.CN0II区上界确定afterconsensus(s50针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤

附加区域颊部（B）,腮腺（P）B.Lengele´etal./RadiotherapyandOncology85(2007)146–155针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤

附加区域51附加区域（二）第VIII区第VIII区，颈外静脉淋巴结和颈外静脉B.Lengele´etal./RadiotherapyandOncology85(2007)146–155附加区域（二）第VIII区第VIII区，颈外52N+淋巴结分区的范围N+淋巴结分区的范围53此文的要点如果在II,IVorVb有阳性淋巴结，CTV向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区

如果有薄膜外受侵（影像或病理），CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处，CTV包括两个区术后放射治疗，CTV包括整个手术床

咽部肿瘤患者，CTV包括咽后间隙此文的要点如果在II,IVorVb有阳性淋巴结，C54茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC55茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝—HNSCC56茎突后间隙茎突后间隙57锁骨上窝锁骨上窝58颈部淋巴结转移规律和分区

—鼻咽癌颈部淋巴结转移规律和分区

—鼻咽癌59转移规律发生率：第一位首发症状就诊40%左右确诊80%左右遵循从上到下，逐站转移的规律，很少发生跳跃性转移转移规律发生率：第一位首发症状60规律一：发生率高规律一：发生率高61规律二：从上到下转移率逐渐减少规律二：从上到下转移率逐渐减少62规律三：跳跃性转移少

规律三：跳跃性转移少63鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?

问题：

II区的上界？

IV区的下界？

V区上界，锁骨上区？鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?问题：64鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?

问题：

II区的上界？

IV区的下界？

V区上界，锁骨上区？鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?问题：65RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)

分区推荐边界

Ia上界颏舌肌或下颌骨下缘

下界舌骨的切线平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构

Ib上界下颌舌骨肌/颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌，下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘/内侧面，

内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌，皮肤

IIa上界C1横突下缘

下界舌骨下缘前界颌下腺后缘，颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

IIb上界C1横突下缘

下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区边界(CN0)分区66RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区推荐边界

III上界舌骨下缘下界 环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界 胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，头长肌IV上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘，椎旁肌V上界舌骨体上缘下界CT上包括颈横血管

前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌，皮肤内侧界肩胛提肌，头夹肌咽后

上界颅底下界舌骨上缘

LN前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌

外侧界颈内动脉内缘内界体中线Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236RTOG颈部淋巴结分区(CN0)分区671999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？用1999年影像学分区法评价259例NPC患者颈部淋巴结情况。

218/259有淋巴结转移，57例无法归属，其中，55例位于颈内动脉内侧，颅底下2cm到舌骨之间。（咽后组淋巴结）

结论：1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC.王孝深等，中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：265-2681999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？用68鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?

Gre´goire,RadiotherOncol,2003,69:227-236b

ForNPC,thereaderisreferredtoUICC/AJCC1997editionoftheHo’striangle.

鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?Gre´69锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端70鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOG/EORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考RTOG/EORTC关于CN0和N+的淋巴结分区建议和Ho’s分期锁骨上区定义鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOG/EORTC等关于H71CliffordChao’s影像分区

分区推荐边界

I上界下颌舌骨肌

下界舌骨