品管圈解析课件

品管圈系统学习特性要因图李XX品管圈系统学习李XX阶段六解析RODUN6RODUN62.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定品管圈活动的十大步骤2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析解析一、依「现状把握」找到的特性,列举出

所有可能原因二、从要因中追求真正原因三、辨明影响度并标示真因

解析一、依「现状把握」找到的特性,列举出

依“现状把握”找到的特性。

列举出所有可能发生的原因。

从要因中追求真正原因。

辨明影响度并标示真因。解析的内容依“现状把握”找到的特性。解析的内容何谓原因、要因与真因?

原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有

实际到现场收集数据来验证）真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真

正原因，也就是用数据圈选出来的原因。何谓原因、要因与真因?原因：所有可能造成问题的因素都称为现象易于觉察难以觉察近因远因问题处置治本治标问题的结构犹如冰山现象易于觉察难以觉察近因远因问题处置治本袋鼠de故事袋鼠de故事一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。

没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。

当天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？长颈鹿问。“很难说。袋鼠接着说∶袋鼠de故事“如果他们再继续忘记关门的话！”

一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致5Why1H方法丰田生产方式：反复提出5次为什么垂直式思考，针对问题一层又一层的深入通常第一个答案不会是真正的答案5Why可以找出真正的原因找原因用5Why想方法用1H简单的案子可能4W、3W或者2W既能找出rootcause，但复杂的可能或许要5W、6W、7W…….最后要加1H，Howtofixit.5Why1H方法丰田生产方式：反复提出5次为什么杰弗逊纪念堂杰弗逊纪念堂杰弗逊纪念大厦据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹。为能保护好这幢大厦，专家们进行了研讨。

最初专家们认为损害建筑物表面的元凶是侵蚀的酸雨。要想解决这个问题，每年需要好几百万美元的投入，而且还不能保证有效。大厦的一位清洁工得知专家们的研究情况后向专家们提醒:对墙体侵蚀最直接的原因，是每天冲洗墙壁所含的清洁剂的酸蚀作用。杰弗逊纪念大厦据说美国华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦解析问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？因为墙壁上每天都有大量的鸟粪问2：为什么会有那么多鸟粪呢？因为大厦周围聚集了很多燕子问3：为什么会有那么多燕子呢？因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛问4：为什么会有那么多蜘蛛呢？因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫问5：为什么有这么多飞虫？问6：为什么这里的飞虫繁殖的特别快呢因为这里的飞虫繁殖特别快问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？因为这里的尘埃最适宜飞虫繁殖解析问1：为什么每天要冲洗墙壁呢？因为墙壁上每天都有大量的鸟解析问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？尘埃本无特别，只是配合了从窗子射进来的充足的阳光，正好形成了特别刺激飞虫兴奋繁殖的温床。大量的飞虫聚集在此，以超常的激情繁殖，于是给蜘蛛提供了超常集中的美餐，蜘蛛常超聚集，又吸引了大量的燕子聚集流连，燕子吃饱了，就近在大厦上方便了……解决问题的结论是：关上窗帘！解析问7：为什么这里的尘埃最适宜飞虫繁殖？尘解析接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？主题？？为何护士会发药错误？还是…解析接下来我们的原因分析，应该从哪里入手？主题？？特性要因图特性要因图何谓特性要因图1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法.特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”.在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿.

何谓特性要因图1953年石川馨教授所提出的一种以把握大家好我是小鱼儿代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』结果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8什么是特性要因图大家好我是小鱼儿代表结果与原因间，或期望与对策间的关系结果考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图

对策研拟对策追求型特性要因图为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策为何门诊药房发药会出列出问题决定大要因4M1E(人man,机machine,料material,法method,环environment)决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料如何制作特性要因图列出问题如何制作特性要因图冲管方法人员日常维护实习、进修人员多工作人员状态人员流动大冲管冲管液频次输注液性质药液封管液封管封管不及时相关宣教不够病人工作人员情绪病人状态操作前准备神志不清、烦躁封管方法方法外露管镇静不到位置管过程深度操作暴力营养液固定责任心其他约束不当无维护流程为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高这就是鱼骨图冲管方法人员日常维护实习、进修人员多工作人员人员流动大冲管冲这也是鱼骨图客戶滿意度低沒有得到應有的服務產品品質低劣收費過高客服的回答錯誤收費結構客服電話等候的時間過久材料不好員工無法勝任設計拙劣行銷成效不彰材料的成本这也是鱼骨图客戶沒有得到產品品質低劣收費過高客服的回答錯誤TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTE品管圈解析课件品管圈解析课件品管圈解析课件品管圈解析课件为何护士会在用药时间上犯错人员未遵守三查九对无专职人员负责未有创新性的更新步骤太繁琐三查九对项目太多每个原因各问5个WHY，直到找到真因护士病人为何护士会在用药时间上犯错人员未遵守三查九对无专职人员负责未往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素先从可控因素开始着手分析

往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素31人员环境材料药物放置位置不固定储药柜环境嘈杂药物种类多易混淆药品多护理人员医生摆药人员不固定对药物不熟悉没有责任心药物未归类放置人员少心情不好走神小孩病了医嘱药物种类多医嘱频繁更改交待与医嘱不符摆药错误31人员环境材料药物放置位置不固定储药柜环境嘈杂药物种类多易问题一:急救物品分散CompanyLogoP计划1、急救物品统一放置，分类管理。2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班要在交班本上进行记录C检查1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件A评价改进后效果良好实施日期2015.6.16—6.18负责人胡荣华王芳急救前用物准备时间长问题一:急救物品分散Compan效果检查效果检查效果检查效果检查为何输液会造成红灯使用次数高材质不良导气针不良导气孔不良Bag破洞漏水控制阀不良物纸胶脱落不粘高度不足卡榫无法固定点滴架事更换衣服吃饭请假洗澡人护理人员操作不当未插导气针固定不当易反折未按时间查看加药种类多点滴滴空滴数控制不佳时间未控制好灯光太暗紧张怕滴空痛不方便影响作息打针部位红肿姿势不当想出院自觉病情好转自拔不想打点滴要求调整滴速要求打点滴点滴管脱落病人表示由圈员票选所得要因为何输液会造成红灯使用次数高材质不良导气针不良导气孔不良Ba环境机器设备材料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特性要因图的结构1.列出问题2.决定大要因环境机器设备材料方法人员大骨为何门诊药房发药药品剂量错误特性为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构3.决定中小要因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料特性要因图的结构4.决定重要的原因为何门诊药房发药药品剂量错误中骨小骨方法人员环境机器设备材料大骨展开法

特性(1)决定品质特性(2)决定大要因

特性60°~80°

(3)找出中要因

特性

特性(4)找出小要因

(5)圈选要因

特性

大骨展开法特性(1)决定品质特性(2)决定大小骨集约法一、决定问题点(主题)二、收集语言资料

1.10～15分钟思考

2.1～10张卡片(每张卡片仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料

1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因小骨集约法一、决定问题点(主题)注意要点大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。注意要点大要因通常代表是一个具体方向为何留置胃管的意外拔管率高人员日常维护实习员多工作人员状态人员流动大输注液性质封管情绪操作前准备营养液固定其他为何留置胃管的意外拔管率高人员日常维护实习员多工作人员品管圈解析课件注意要点鱼骨图原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因(选80%重要性者)先投票票选要因，再依实际查核找出真因针对末端因进行投票大要因线、中要因线、小要因线…等线条交接，取60-80度交角绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者注意要点鱼骨图票选要因票选要因总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4收尾法选取前4项，为要因总共17项，根据八二法则，17×20%=3.4收尾法何谓原因、要因与真因?1.原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。2.要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收

集数据来验证）3.真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就

是用数据圈选出来的原因。何谓原因、要因与真因?1.原因：所有可能造成问题的因素都称为真因验证真因验证真因验证当我们依经验法则、80/20法则所圈选出来的要因就是真正造成问题发生的原因吗(真因)?依经验圈选出来的要因比较主观，容易忽略真正的原因。如何验证我们所圈选出来的6-8项要因，就是我们的真因，或者其中的哪几项才是真因!!真因验证当我们依经验法则、80/20法则所圈选出来的要因就是圈选要因及验证的方式事先判断要因，分为可查检及不可查检的要因可查检的要因：将要因放入查检表，收集资料后收敛要因，进行真因验证后，再进入对策拟定或研究论证不可查检的要因：进行相关论证或相关文献论述后，进入对策拟定依据要因利用三现原则收集查检资料根据资料验证或文献佐证是否为真因，即真因验证圈选要因及验证的方式事先判断要因，分为可查检及不可查检的要因真因验证查检表真因验证查检表品管圈解析课件品管圈解析课件真因验证柏拉图真因验证柏拉图不可查检的要因如何处理不可查检的要因如何处理品管圈解析课件噪音分贝与差错数统计表噪音分贝与差错数统计表噪音分贝与差错数散布图结论：随着噪音分贝的提高，差错数提高噪音分贝与差错数散布图结论：随着噪音分贝的提高，差错数提高没时间、没精力、没条件做相关性研究

怎么办？没时间、没精力、没条件做相关性研究

怎么办？解析依现状把握找到问题点（柏拉图）列出所有可能原因（原因）从所有可能的原因中寻找重要原因（要因）从要因中追求真正原因（真因）辨明影响度并标示真因（真因验证）解析依现状把握找到问题点（柏拉图）问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、关联图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检表柏拉图→问题←头脑风暴、鱼骨图、关联图、系统图←表决(记名式团体技巧

确定主要原因为制定对策提供了依据，为此“确认”做得好，就可为制定对策打下好基础。确定主要原因为制定对策提供了依据，为此“确认”做得QCC我们永远在路上……QCC我们永远在路上……品管圈知识培训品管圈知识培训64QualityControlCircle（QCC）同一工作现场、工作性质相似

的基层人员自动、自发地进行品质管理活动所组成的小组称为品管圈。一、品管圈定义QualityControlCircle（QCC）一、三、品管圈活动品管圈活动的定义品管圈活动的精神与特性圈名、圈徽的设计圈会的召开品管圈的七大手法与九大步骤三、品管圈活动品管圈活动的定义品管圈活动的精神与特性圈名、圈什么是品管圈活动？

以基层人员为主，一群工作性质相似的人，把工作岗位上所发生的问题，例如品质、成本、安全、服务、士气等，来加以改善的自主管理活动借『由上而下』管理，让基层员工自主、主动参与决策机会，全员需具有基本改善能力采【自主管理】、《人性化管理》在自我启发、相互启发的原则下:灵活运用各种质量控制（QC）手法全员参与，对自己的工作现场不断进行维持及改善的活动，不停追求改善与维持，持续活动，肯定管理价值

称为品管圈活动什么是品管圈活动？精神尊重人性，创造愉快的工作环境

‧

-----尊重员工，人性管理活动过程让每一位团员获得参与感、成就感及满足感发挥员工的脑力，开发无限脑力资源

-----“头脑风暴”

创造利益，确保企业发展-----圈员自动自发，做事积极主动品管圈活动的精神与特性精神品管圈活动的精神与特性头脑风暴法：又称智力激励法，是现代创造学奠基人美国奥斯本提出的，是一种创造能力的集体训练法。它把一个组的全体成员都组织在一起，使每个成员都毫无顾忌地发表自己的观念，既不怕别人的讥讽，也不怕别人的批评和指责，是一个使每个人都能提出大量新观念、创造性地解决问题的最有效的方法。它有四条基本原则：头脑风暴法：又称智力激励法，是现代创造学奠基人美国奥斯本提出特性自主改善，团队学习运用統計方法及改善技术交流互动，自我实现特性品管圈的七大手法与九大步骤品管圈七大手法：检查表层别法柏拉图因果图散布图直方图控制图品管圈的七大手法与九大步骤品管圈七大手法：检查表品管圈九大步驟品管圈活动与PDCA一、主题选定二、拟定计划三、现状把握四、目标设定五、要因分析六、对策拟定十、检讨与改进九、标准化八、效果确认七、对策实施与检讨处置

Action计划PlanCheck确认Do实施事实资料品管圈九大步驟品管圈活动与PDCA一、主题选定十、检讨与改进品管圈步骤与实施顺序基本步驟

实施要点P一、主题选定（一）主题评价（二）选题理由二、计划拟定（一）进度管理三、现状把握（一）现状流程（二）作图分析四、目标设定（一）设定目标（二）设定理由五、原因解析（一）要因分析（二）真因验证

六、对策拟定（一）创意评价（二）具体计划D七、对策实施（一）改善案1（二）改善案2C八、效果确认（一）达成率（二）成果检讨A九、标准化（一）建立标准（二）效果维持十、检讨改进（一）活动检讨（二）今后课题品管圈步骤与实施顺序基本步驟实施如何开好圈会？开圈会时间：每周一次或每两周一次，会议时间约40-60分钟即可开圈会地点：在医院内外均可，院内最好是有桌椅及白板的会议室，如在医院外，如草地、餐馆、圈员家都是很好的场所

如何开好圈会？开圈会时间：圈会记录

辅导员讲评辅导员、圈长、第几次会议本次进度依QCC执行进度出席人员签名、缺席人员、出席率会议记录本次讨论议题上次决议事项执行状况讨论事项决议结论、工作分配记录呈签流程辅导员讲评主管指导评语圈会记录

辅导员讲评辅导员、圈长、第几次会议本次进度依QCC会前会前一周，圈长须按圈活动计划，决定议题，准备相关事宜确认会议时间、场所会前三日，通知圈员，并督促准备相关资料会前会前一周，圈长须按圈活动计划，决定议题，准备相关事宜会中圈长说明会议主题和议程每位圈员“头脑风暴”充分发言讨论圈长或辅导员应带动讨论，激发创意一个事项讨论后再进行第二事项必要时请圈员报告上次圈会所分配工作执行状况圈长将决议事项分配给有关圈员指派一个人作会议记录会中圈长说明会议主题和议程会后记录做成后由圈长复读一次,由圈长或辅导员做总结，点评，及确定会后应执行的决议会议主席和记录员可轮流担当圈会后2-3天将会议记录交缺席圈员阅读，如有任何意见可补充圈员间感情联谊的圈活动，如假日郊游、羽毛球赛等会后记录做成后由圈长复读一次,由圈长或辅导员做总结，点评，QCC小组的成立品管圈的组织形态圈名、圈徽

、圈长

、辅导员、圈员QCC小组的成立品管圈的组织形态圈名、圈徽、圈长、辅导岗位职责圈长带领及激励圈员参加活动统一全体圈员的意志、观念及做法圈活动计划的拟定与执行率先接受品管圈、品管改善手法等教育课程，提升自我解决问题的能力汇报活动进度及状况，配合辅导员参与活动发挥领导力及影响力，并具有荣誉心及责任心带领品管圈活动岗位职责圈长岗位职责辅导员了解品管小组对活动的想法及做法教育训练提高活动能力帮助活动主题的选定协助品管小组解决问题教导正确品管手法的使用时机及技巧公正评价活动过程并促使标准化辅导活动推行的持续性岗位职责辅导员岗位职责圈员积极参与圈活动积极发言，发挥创意服从群体意见，从事改良活动接受培训，提升能力培养高度的使命感重视每个人潜力的无限性

圈长或圈员、辅导员有变动时，应提报组圈变更岗位职责圈员圈会~目的

圈员意见相互沟通整合圈员意见充分激发圈员创意圈会~目的

圈员意见相互沟通整合圈员意见充分激发圈员创意品管圈组建的原则

自愿参加自愿结合自上而下上下结合实事求是联系实际灵活多样不拘一格品管圈组建的原则品管圈活动步骤1、选择课题：身边的课题，力所能及的课题2、现状调查：抓住关键的少数，即抓主要矛盾3、设定目标值：先进而可行，跳一跳，够得着4、原因分析：一直要分析到能采取对策措施为止5、确定主因：步步缩小包围圈，集中力量打歼灭战品管圈活动步骤1、选择课题：身边的课题，力所能及的课题品管圈活动步骤6、制定对策：5W1H的方法7、实施对策：条条件件落到实处、落到每个人头上8、检查效果：首先要和目标值对照，要从多角度，多层次、多方面检查9、制定巩固措施：将成功的经验和工艺制度化标准化10、遗留问题和下步打算：存在问题和下一步的打算品管圈活动步骤6、制定对策：5W1H的方法5w1H(why)为什么制订这个措施?(what)达到什么目标？(where)在何处执行？(who)由谁来负责完成？(when)什么时间完成？(How)怎样执行？5w1H(why)为什么制订这个措施?QC七大手法

手法图形用途备注特性要因图1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法柏拉图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项检查表1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集层别法应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药借用其他图形，本身无固定图形散布图1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系应用范围较受限制管制图掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报直方图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况了解一批品质之好坏QC七大手法

手法图形用途备注特性要因图1.管理，教育用一、品管圈活动的基本步骤（一）主题选定1、确定主题类型：问题解决型、课题达成型；在一般情况下，所进行的主题改善大多数都是属于问题解决型；新业务、新服务可采用课题达成型。2、可采用头脑风暴法的方式，列出工作场所的问题点，用卡片收集，用亲和图归纳整理，使问题明朗化，再共同讨论整理。一、品管圈活动的基本步骤（一）主题选定品管圈活动的基本步骤（一）主题选定3、圈员们列出了4~8个问题后，即可通过讨论选出一个最适当的问题，作为本期活动主题。主题选定的方法有：（1）实际状况的需求：根据目前的状况来选择最需改善的项目。（2）强制投票法：用赞成或反对的投票方式，以少数服从多数的原则决定活动主题。（3）记名式团体技巧法：是头脑风暴的延续，即将每个圈员提出的意见按重要程度排列优先级，使圈员很快的对问题的重要性进行比较，并在解决方法上取得共识。（4）优先次序矩阵：圈员以系统的方式将所表达的意见加以浓缩，再通过选择、加权的程序，利用标准来进行方案的比较与选取。品管圈活动的基本步骤（一）主题选定二、活动计划拟订一、预估各步骤所需时间二、决定活动日程及工作分配三、拟订活动计划书,并取得上级核准四、进行活动进度控管二、活动计划拟订一、预估各步骤所需时间拟订活动计划品管圈活动各步骤时间分配：绘制甘特图主题选定活动计划拟定现在把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进成果发表拟订活动计划品管圈活动各步骤时间分配：绘制甘特图三、现

状

把

握（一）明确工作流程：制定工作流程图（二）查检：明确了工作流程后，就要针对选定的主题，寻找出主题错综复杂的影响因素，尽可能收集正确的、有用的数据。可使用查检表和层别法。（三）确定改善重点：使用柏拉图，通过区分关键的与次要的项目，用最少的努力获得最佳的改进效果，这就是柏拉图精神。三、现状把握（一）明确工作流程：制定工作流程图四、目标设定