病历书写与管理基本规范2025年版

病历书写与管理基本规范2025年版一、病历书写基本要求（一）内容真实准确病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医生在书写病历时，要依据自己的直接观察和检查结果，如实记录患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查等各项信息。例如，对于患者的发热情况，要准确记录发热的起始时间、体温波动范围、热型等。不能主观臆断或猜测病情，避免虚假记录。在询问患者病史时，要耐心细致，引导患者真实、全面地讲述患病经过，对于重要信息要反复核实。（二）格式规范统一病历具有固定的格式，医生必须严格按照《》规定的格式进行书写。门诊病历、住院病历、急诊病历等不同类型的病历，都有各自明确的格式要求。以住院病历为例，一般包括住院志、病程记录、会诊记录、手术记录等。每个部分都有特定的内容和书写顺序。住院志要包含患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，且各项内容的书写都有规范的表述方式。统一的格式有助于病历的管理和查阅，提高医疗工作效率。（三）文字简洁清晰病历书写应使用规范的汉字，避免使用错别字、自造字和不规范的简化字。文字表达要简洁明了，通俗易懂，避免使用过于生僻、晦涩的词汇和复杂的句子结构。在描述病情时，要用准确、精炼的语言，突出重点。例如，描述患者的腹痛症状时，可写“患者于昨晚10时突发上腹部持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐1次，为胃内容物”，这样的描述简洁清晰，能让其他医生快速了解病情。同时，病历书写要字迹工整，易于辨认，避免潦草书写导致信息误解。（四）及时完整记录病历书写要及时进行，尤其是对于患者的病情变化、重要的诊疗措施等信息，要在规定的时间内准确记录。门诊病历应在就诊时及时完成，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化的记录，如患者出现新的症状、生命体征异常等，要随时记录。此外，病历内容要完整，不能遗漏重要信息。一份完整的病历应涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，包括诊断、治疗方案、疗效评估等。二、门（急）诊病历书写规范（一）初诊病历书写初诊病历应包括患者的一般信息，如姓名、性别、年龄、职业、住址等，以便于联系和随访。主诉是患者就诊的主要原因和时间，要简洁明了，如“发热、咳嗽3天”。现病史是初诊病历的重要部分，要详细描述患者本次患病的发生、发展过程，包括症状的特点、病情的变化、治疗经过等。例如，对于一个因肺炎就诊的患者，要记录发热的程度、咳嗽的性质（干咳或咳痰，痰的颜色、量等）、是否伴有胸痛、呼吸困难等症状，以及之前是否自行用药治疗，用药的名称、剂量、疗效等。既往史要记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病、手术史、过敏史等。体格检查要记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）以及相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。诊断要根据患者的症状、体征和检查结果，做出初步的诊断，如“上呼吸道感染”“肺炎待查”等。治疗意见要明确，包括药物治疗的名称、剂量、用法，是否需要进一步检查或住院治疗等。（二）复诊病历书写复诊病历要重点记录上次就诊后的病情变化和治疗效果。医生要询问患者症状是否缓解、有无新的症状出现，检查患者的体征变化，了解实验室检查或影像学检查的结果。根据病情变化调整治疗方案，并记录在病历中。例如，一个高血压患者复诊时，血压控制不理想，医生要分析可能的原因，如是否按时服药、生活方式是否改变等，然后调整降压药物的剂量或种类，并记录调整后的治疗方案。同时，复诊病历也要记录患者的依从性，即患者是否按照医嘱进行治疗和生活方式的调整。（三）急诊病历书写急诊病历书写要突出及时性和准确性。由于急诊患者病情往往比较危急，医生要在短时间内做出准确的诊断和治疗决策，因此病历书写要简洁明了，重点突出。急诊病历要记录患者到达急诊的时间、主要症状和体征、生命体征的变化、紧急处理措施（如心肺复苏、气管插管、使用急救药物等）。对于病情复杂的患者，要及时组织会诊，并记录会诊意见。在患者离开急诊室时，要记录患者的去向，如住院、转院或回家等，以及出院医嘱。三、住院病历书写规范（一）住院志书写1.一般情况：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院时间、记录时间等。这些信息有助于医院对患者进行管理和随访。2.主诉：是患者就诊的主要原因和时间，要求简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复心悸、胸闷1年，加重1周”。3.现病史：是住院志的核心部分，要详细描述患者本次患病的发生、发展过程。从起病情况开始记录，包括起病的缓急、患病的时间等。然后描述主要症状的特点，如症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。还要记录病情的发展与演变，是否出现新的症状或原有症状的变化，以及治疗经过，包括在其他医院的检查、诊断和治疗情况。4.既往史：记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，以及疾病的诊断、治疗情况和目前的控制状态。手术史要记录手术的时间、名称、手术效果等。过敏史要详细记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，包括过敏的表现和处理方法。5.个人史：包括患者的生活习惯、职业暴露史、冶游史等。生活习惯如吸烟、饮酒的情况，要记录吸烟的年限、每日吸烟的支数，饮酒的频率、种类和量等。职业暴露史要记录患者从事的职业是否接触有害物质，如粉尘、化学物质等。冶游史对于某些传染病的诊断有重要意义，要询问患者是否有不洁性行为史。6.家族史：记录患者家族中是否有类似疾病的发生，如遗传性疾病、肿瘤等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细记录家族成员的患病情况，包括患病的亲属与患者的关系、患病的时间、诊断和治疗情况等。7.体格检查：要系统、全面地记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），以及头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查情况。记录阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。例如，对于一个腹痛患者，要检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况，以及肠鸣音的变化。8.辅助检查：记录患者入院前已经进行的实验室检查（如血常规、生化检查、凝血功能等）和影像学检查（如X线、CT、MRI等）的结果。对于检查结果异常的项目，要重点记录。9.初步诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，做出初步的诊断。诊断要准确、规范，按照疾病的分类标准进行书写。对于一时难以明确诊断的患者，可做出初步的印象诊断，如“腹痛待查：急性阑尾炎？消化性溃疡穿孔？”10.书写医师签名：住院志完成后，书写医师要签名，以明确责任。（二）病程记录书写1.首次病程记录：是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要在患者入院后8小时内完成。首次病程记录要包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。病例特点要提炼患者的主要症状、体征和检查结果，突出重点。拟诊讨论要详细阐述诊断的依据，包括支持诊断的症状、体征和检查结果，同时要列出需要鉴别的疾病，并分析鉴别要点。诊疗计划要明确，包括进一步检查的项目、治疗方案（药物治疗、手术治疗等）以及护理措施等。2.日常病程记录：是对患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续记录。一般情况下，住院患者的病程记录每天至少记录1次。病情稳定的患者可2-3天记录1次；病情不稳定的患者，如重症患者、手术后患者等，要每天多次记录。日常病程记录要记录患者的症状、体征变化，治疗措施的执行情况和疗效评估，实验室检查和影像学检查的结果，以及是否需要调整治疗方案等。例如，一个肺炎患者，日常病程记录要记录患者的体温变化、咳嗽咳痰的情况是否改善，复查血常规、胸部X线的结果，根据病情调整抗生素的使用等。3.上级医师查房记录：上级医师查房对指导下级医师的诊疗工作有重要意义。上级医师查房记录要记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗意见。上级医师要对患者的病史、症状、体征进行详细的询问和检查，对诊断和治疗方案进行评估和调整。下级医师要准确记录上级医师的查房意见，并按照上级医师的指示进行治疗。例如，上级医师查房时指出患者目前诊断为肺炎，但治疗效果不佳，可能需要进一步检查排除其他疾病，如肺结核等，并建议调整抗生素的种类和剂量，下级医师要将这些意见详细记录在病程记录中。4.疑难病例讨论记录：对于诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，要及时组织疑难病例讨论。疑难病例讨论记录要记录讨论的时间、地点、参加人员、患者的病情介绍、讨论的过程和结论等。讨论过程中，各参会人员要发表自己的意见和看法，分析病情，提出诊断和治疗的建议。最终要形成统一的诊断和治疗方案，并记录在病历中。5.交（接）班记录：是患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行的简要总结。交班记录要在交班前由交班医师书写完成，接班记录要在接班后24小时内由接班医师书写完成。交（接）班记录要重点记录患者的病情变化、目前的诊断和治疗情况、下一步的诊疗计划等。例如，交班医师记录患者目前仍有发热、咳嗽症状，抗生素治疗效果不佳，下一步计划进行痰培养和药敏试验；接班医师在接班记录中要表示了解患者的病情，并继续按照诊疗计划进行治疗。6.转科记录：患者因病情需要转科时，要书写转科记录。转出记录要在转出科室完成，记录患者在本科室的诊疗情况、目前的病情、转科的原因等。转入记录要在转入科室完成，记录患者转入的时间、转入科室的诊断和治疗计划等。转科记录有助于不同科室之间的信息沟通，保证患者治疗的连续性。7.阶段小结：患者住院时间较长时，要每月进行一次阶段小结。阶段小结要总结患者在本阶段的病情变化、诊疗过程、治疗效果，以及下一步的诊疗计划。阶段小结有助于医生对患者的病情进行全面回顾和分析，及时调整治疗方案。（三）会诊记录书写1.常规会诊记录：患者病情需要其他科室会诊时，由经治医师提出会诊申请。会诊申请要简要描述患者的病情、会诊的目的和要求。会诊医师要在接到会诊申请后24小时内完成会诊，并书写会诊记录。会诊记录要记录会诊的时间、会诊医师的意见和建议。会诊医师要详细询问患者的病史，进行体格检查，查阅相关的检查资料，然后根据自己的专业知识提出诊断和治疗的建议。例如，一个患者因腹痛请外科会诊，外科会诊医师检查后考虑为急性阑尾炎，建议手术治疗，并将这些意见记录在会诊记录中。2.急会诊记录：对于病情危急的患者，要进行急会诊。急会诊医师要在接到会诊通知后10分钟内到达现场进行会诊。急会诊记录要及时、准确地记录会诊的过程和意见。急会诊医师要迅速评估患者的病情，做出诊断和治疗决策，并指导经治医师进行紧急处理。例如，一个患者突然出现呼吸困难、胸痛，心内科急会诊医师到场后，考虑为急性心肌梗死，立即指导进行溶栓治疗，并记录在急会诊记录中。（四）手术相关记录书写1.手术前讨论记录：对于重大、疑难手术或新开展的手术，要进行手术前讨论。手术前讨论记录要记录讨论的时间、地点、参加人员、患者的病情介绍、手术指征、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。讨论过程中，各参会人员要发表自己的意见，对手术方案进行充分的论证和评估。最终要确定手术方案和手术人员的分工，并记录在病历中。2.手术同意书：手术同意书是医患双方就手术相关事项进行沟通和协商的书面文件。手术同意书要详细告知患者或其家属手术的风险、可能出现的并发症、替代治疗方案等信息。患者或其家属在充分了解相关信息后，要签署同意手术的意见，并注明签署时间。手术同意书的签署有助于保障患者的知情权和选择权，同时也明确了医患双方的责任。3.手术记录：手术记录要由手术者或第一助手在术后24小时内完成。手术记录要详细描述手术的过程，包括手术的切口部位、手术的步骤、手术中发现的情况、病变的处理方式等。记录手术中使用的器械、材料和药物等。手术记录要准确、客观，对于手术中的意外情况和处理措施要详细记录。例如，一个胆囊切除术患者，手术记录要记录切口的位置和长度，如何分离胆囊三角，胆囊的大小、形态和粘连情况，是否有出血等并发症，以及如何处理等。4.术后首次病程记录：术后首次病程记录要在术后即时由参加手术的医师书写。记录手术的过程、患者返回病房时的生命体征、切口情况、引流情况等。要评估手术的效果，提出术后的治疗和护理措施。例如，记录患者手术后生命体征平稳，切口敷料干燥，腹腔引流管引出少量血性液体，术后给予抗感染、补液等治疗，密切观察患者的病情变化。5.术后病程记录：术后病程记录要重点记录患者术后的恢复情况，包括生命体征的变化、切口愈合情况、引流液的量和性质、是否有并发症的发生等。根据患者的恢复情况调整治疗方案，并记录在病程记录中。例如，术后第2天记录患者体温略有升高，切口有轻微疼痛，引流液量较前减少，考虑为术后吸收热，继续给予抗感染治疗，观察病情变化。（五）出院记录书写出院记录要在患者出院后24小时内完成。出院记录要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。入院情况要简要描述患者入院时的症状、体征和检查结果。诊疗经过要记录患者住院期间的治疗措施和病情变化。出院诊断要明确最终的诊断结果。出院情况要记录患者出院时的症状、体征和检查结果，评估患者的恢复情况。出院医嘱要详细，包括药物治疗的名称、剂量、用法，饮食、休息的注意事项，是否需要定期复查等。例如，一个冠心病患者出院记录中，出院医嘱可写“继续口服阿司匹林肠溶片100mg，每日1次；阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次。低盐、低脂饮食，注意休息，避免劳累和情绪激动。出院后1个月复查血脂、心电图等”。四、病历管理规范（一）病历的保存医疗机构要建立专门的病历档案室，配备必要的设备和人员，负责病历的保存和管理。病历要按照一定的顺序进行分类存放，便于查阅和检索。住院病历要保存至少30年，门（急）诊病历要根据医疗机构的实际情况确定保存期限，但一般不少于15年。对于电子病历，要建立安全可靠的存储系统，定期进行数据备份，防止数据丢失和损坏。（二）病历的借阅与复制医疗机构要建立病历借阅和复制的管理制度。因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，要办理借阅手续，借阅时间一般不超过规定的期限。借阅人员要妥善保管病历，不得遗失、损坏或涂改病历。患者或其家属有权复制病历，医疗机构要按照规定为其提供病历复制服务。复制病历要收取一定的工本费，复制的病历要加盖医疗机构的公章，以保证其真实性和有效性。在复制病历时，要注意保护患者的隐私，对于涉及患者隐私的信息要进行适当的处理。（三）病历的质量控制医疗机构要建立病历质量控制体系，定期对病历进行检查和评估。病历质量控制小组要由临床医师、护理人员、病案管理人员等组成，负责制定病历质量控制标准，对病历的书写质量、完整性、规范性等进行检查。对于发现的问题，要及时反馈给书写医师，要求其进行整改。同时，要对病历质量进行量化评分，将病历质量与医师的绩效考核挂钩，以提高医师书写病历的积极性和责任感。（四）病历的信息化管理随着信息技术的不