特殊类型心梗的心电图及实践课件

特殊类型的心梗的心电图及实践成都市第三人民医院急诊科特殊类型的心梗的心电图及实践1急性心肌梗塞定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心肌梗死透壁和非透壁型本来为病理诊断，此分法在1985年以前常用，与病理实际情况非常不符，后被抛弃急性心肌梗塞定义的变迁（一）透壁梗死、非透壁梗死和心内膜下心2急性心肌梗塞定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波心肌梗死（NQMI）：正在使用的方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心梗的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义。

急性心肌梗塞定义的变迁（二）Q波心肌梗死（QwMI）和非Q波3急性心肌梗塞定义的变迁

（三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）此分型既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高病理生理基础，治疗和预后有明显差别。急性心肌梗塞定义的变迁

（三）ST段抬高的心肌梗死（STEM4急性心肌梗塞定义的变迁三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高者是血栓急性完全闭塞动脉的结果，侧支循环短时间难以建立，结果是透壁心肌坏死NSTEMI是非闭塞性，侧支循环可建立，结果是非透壁心肌坏死急性心肌梗塞定义的变迁三）ST段抬高的心肌梗死（STEMI）5溶栓？STEMI血栓是纤维蛋白交联形成的红色血栓NSTEMI血栓多为血小板聚集形成的白色血栓1.溶栓针对纤维蛋白而不是溶血小板2.NSTMI原有血管病变重，有侧枝循环，溶栓出血风险和获益相比更突出溶栓？STEMI血栓是纤维蛋白交联形成的红色血栓6Q波、aVR导联、R波对心梗的诊断意义右室梗塞NSTE-ACS的识别和处置

心肌梗塞常见的心律失常Q波、aVR导联、R波对心梗的诊断意义右室梗塞NSTE-AC7什么是Q波？Q波怎么形成？Q波的意义（2个）电生理到临床

Q波都是MI？无Q波就一定正常？什么是Q波？Q波怎么形成？Q波的意义（2个）电生理到临床Q8（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制“病理性Q波（宽度＞0.04s，深度＞R波的1/4）是诊断透壁心肌梗死的重要依据。经过大量心电图与尸检资料对比，发现以病理性Q波作为透壁性心肌梗死或非透壁性心肌梗死（心内膜下心肌梗死）的鉴别诊断依据，既不敏感，又不特异”。为什么这么说？（一）Q波的形成及非Q波心肌梗死的机制“病理性Q波（宽度＞09Q波怎么形成？左心室右心室Q波怎么形成？左心室右心室101、Q波形成的条件(1)梗死的范围：一般认为梗死的直径＞25～30mm，才会出现病理性Q波。(2)梗死的深度：左室心内膜下区约占左室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下为电静止区，故梗死的厚度＞左室厚度的50%才会出现病理性Q波。1、Q波形成的条件(1)梗死的范围：一般认为梗死的直径＞111、Q波形成的条件(3)梗死部位QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔，左、右室前壁，左、右心室心尖部和左室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。

1、Q波形成的条件(3)梗死部位QRS起始40ms除极部12特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件13Q波的意义（2个）电生理到临床

反应早期左右心室电除极的综合心电向量的方向反应达到一定部位、范围及深度的心肌坏死Q波的意义（2个）电生理到临床

反应早期左右心室电除极的综合14Q波都是MI？Q波都是MI？15Q波都是MI？Q波都是MI？16无Q波就一定正常？

梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面积≤10%梗死的深度＜左室厚度的50%某些部位的心肌梗死：（左室高侧壁、左室后壁和后基底部）多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生的梗死向量可互相抵消，而不形成病理性Q波无Q波就一定正常？

梗死的面积过小，≤25mm，累及左室面积17特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件18特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件19关于病理性Q波的总结心肌坏死的标志需要结合ST-T改变及心肌标志物综合判断符合缺血损伤的多导联心电图变化更有意义关于病理性Q波的总结心肌坏死的标志20aVR在心梗诊断中有意义吗？

aVR在心梗诊断中有意义吗？21aRV导联的价值aVR导联ST段抬高（12导联ECG中广泛导联的ST段压低）急性心肌梗死（无论STEMI或NSTMI）左主干病变和弥漫血管病变的ECG表现之一aVR导联的ST段抬高或压低梗塞面积大、预后差！！aRV导联的价值aVR导联ST段抬高（12导联ECG中广泛22女性79岁AMICAG：LM次全闭塞女性79岁AMICAG：LM次全闭塞23女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%24女性84岁NSTEMI严重三支病变女性84岁NSTEMI严重三支病变25男性82岁下壁+侧壁AMI优势型回旋支95%闭塞、右冠脉中段95%闭塞EF20%男性82岁下壁+侧壁AMI优势型回旋支95%闭塞、26aVR和右室梗塞单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联aVR和右室梗塞单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V27aVR这个右派应当尽早平反昭雪aVR这个右派应当尽早平反昭雪28R波对诊断心梗有意义吗？R波对诊断心梗有意义吗？29（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见情况有：

（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化30（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（1）R波振幅进行性降低：在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，但应注意胸前导联电极安放的位置必须固定，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化31（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（2）胸前导联R波逆向递增：正常情况下，V1～V5导联R波应该逐导递增，若出现逆向递增，如RV1＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化32特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件33特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件34（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化（3）V1、V2导联R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜像改变，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1、或V2导联R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸。

（二）不典型心肌梗死的表现2.R波振幅变化35（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断

右束支阻滞（RBBB）不影响QRS起始向量，因而不影响病理性Q波的形成，RBBB合并心肌梗死一般不难诊断。左束支阻滞（LBBB）可影响QRS起始向量，因而可掩盖或改变心肌梗死的病理性Q波。此外，LBBB的继发性ST-T改变也能抵消AMI出现的原发性ST-T改变。因此，LBBB合并心肌梗死是一个诊断难题。

（三）束支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断

右束支阻滞（RBB361.原发性ST-T改变伴有动态变化LBBB合并AMI时，2/3患者可出现原发性ST-T改变，使继发性ST-T改变的特点改变：①ST段抬高取决于心肌梗死的部位，而与QRS主波的方向无关；②抬高的ST段呈凸面向上，即所谓弓背状，抬高的程度十分显著，有时抬高的ST段与同QRS振幅的比值＞1；③ST段呈动态变化。1.原发性ST-T改变伴有动态变化LBBB合并AMI时，37特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件382．Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波无合并症的LBBB，aVL导联可能出现微小的q波，Ⅰ、V5、V6导联决不会出现Q波，如上述的两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗死。2．Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现Q波无合并症的LBBB，a39特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件403．V6导联出现RS型胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈RS型，反映合并左室游离壁梗死，应指出，单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁梗死。3．V6导联出现RS型胸前导联R波递增不良伴有V6导联呈R41特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件42右室梗塞右冠状动脉主干急性闭塞常造成较大范围的左室下壁和（或）后壁心肌梗塞，此外心肌梗塞还可波及到右室心肌。根据尸检病理报告，在下壁心肌梗塞病例中，约有19%-51%存在右室梗塞。单纯的右室梗塞较少见。右室梗塞右冠状动脉主干急性闭塞常造成较大范围的左室下壁和（或43特殊类型心梗的心电图及实践ppt课件44RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.临床表现2.心电图3.肌钙蛋白4.诊断UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死NSTE-ACS快速识别和处置RoffiM,etal.EuropeanHeart45RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。急性冠脉综合症的诊疗流程RoffiM,etal.EuropeanHeart46新指南细化危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗1.ChinJCardiol,May2017,45,5对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心跳骤停心肌梗死合并机械性并发症急性心衰反复ST-T波动态改变，尤其是伴间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：心肌梗死相关的肌钙蛋白水平升高或下降动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者（或无创检查提示症状或缺血反复发作），推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.7