新生儿窒息复苏54974课件

新生儿复苏山东省立医院妇产科王谢桐新生儿复苏山东省立医院妇产科1

新生儿窒息的定义胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。胎儿娩出后发生进行缺氧、二氧化碳积聚和酸中毒称为窒息。新生儿窒息的定义胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立2病因胎儿窘迫：新生儿窒息多数情况是胎儿宫内窒息的继续。妊高征、慢性高血压、糖尿病、母体分娩期低氧血症、胎盘脐带异常、宫缩过强。胎儿异常：IUGR、未成熟儿、过熟儿、母儿血型不合、肺发育不全、先天性膈疝、气管食管瘘、心脏发育畸形、新生儿先天性肺炎、新生儿神经肌肉病变、胎位异常等。病因胎儿窘迫：新生儿窒息多数情况是胎儿宫内窒息的继续。妊高征3呼吸中枢受到抑制或损害：母体在分娩过程中应用麻醉剂或镇静剂，抑制胎儿呼吸中枢；胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧而使呼吸中枢受到损害。呼吸道阻塞：分娩过程中胎儿在产道内吸入羊水、粘液等引起呼吸道阻塞，以致无法进行正常气体交换。呼吸中枢受到抑制或损害：母体在分娩过程中应用麻醉剂或镇静剂，4生理变化呼吸运动在宫内已经存在妊娠24周肺泡开始发育，至妊娠35周肺泡Ⅱ型上皮细胞发育完善，产生表面活性物质，卵磷脂、鞘磷脂比值(L/S)>2生后新生儿的最初几次呼吸，使肺内充满气体，由于肺泡内有胎肺液，因此需要比以后呼吸大2-3倍的压力以克服肺泡的表面张力而使肺脏开张生理变化5绝大部分液体进入血管周围的空间，并被肺内的血管和淋巴吸收经由呼吸道清除的肺液只占很小部分，分娩时用力可以加速肺液的清除，而剖宫产时减低分娩后立即开始呼吸可以加速肺液的清除，一般最初几次有效呼吸足以扩张肺泡，而以气体代替肺液。胎肺液的清除绝大部分液体进入血管周围的空间，并被肺内的血管和淋巴吸收胎肺6胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧

肺脏扩张、胎肺液清除的同时，肺小动脉开始开放，肺脏血流阻力减少，随血氧浓度升高，动脉导管收缩，由动脉导管分流的血液进入肺脏，而发挥肺脏的气体交换功能，肺脏循环建立胎盘血流停止由肺呼吸来代替胎盘供氧

肺脏扩张、胎肺液清7新生儿窒息的病理：呼吸加快原发性呼吸暂停呼吸不规则继发性呼吸暂停缺氧新生儿窒息的病理：呼吸加快原发性呼吸不规则继发性缺氧8原发性呼吸暂停呼吸运动停止，心率减慢，肌张力下降，此时刺激和供氧能引起呼吸。产妇用药也可能抑制呼吸和肌肉张力，此时可以用呼吸兴奋剂。继发性呼吸暂停

心率继续下降，血压也开始下降，呼吸停止。此时用刺激不能恢复呼吸，应立即人工呼吸正压给氧。新生儿窒息复苏54974课件9原发与继发性呼吸暂停在表现上新生儿都没有呼吸，心率都可能低于100bpm，临床上难以鉴别。出生时的呼吸暂停可能是原发性，也可能是继发性的，因为胎儿在宫内缺氧时可经历原发呼吸暂停而进入继发呼吸暂停。因此在临床上遇到新生儿呼吸暂停时，均假定处于继发性呼吸暂停，若错误的把继发性呼吸暂停当成原发性呼吸暂停而一味进行无效刺激，只会延迟供氧而加重脑损伤。原发与继发性呼吸暂停在表现上新生儿都没有呼吸，心率都可10在新生儿窒息时，由于缺氧，肺小动脉收缩，动脉导管仍开放，胎儿循环仍持续，肺血流量不足而加重缺氧，导致恶性循环，由于持续缺氧心肌功能和心输出量都恶化，造成进行性器官损伤。改善缺氧不只取决于到达肺泡的氧气，而且取决于肺灌注量和心输出量。在新生儿窒息时，由于缺氧，肺小动脉收缩，动脉导管仍11诊断和临床表现

新生儿窒息依据窒息程度分为轻度和重度，现多用Apgar评分进行判定。0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，8-10分为正常。但有人认为Apgar评分有较大的主观性，故应依据新生儿脐血的PH来诊断。Apgar评分法是1952年由产科麻醉师VirginiaApgar提出的，于生后1、5、10分钟进行评定。诊断和临床表现新生儿窒息依据窒息程度分为轻度和重12新生儿窒息复苏54974课件13轻度(青紫)窒息

见于新生儿血氧含量下降，二氧化碳浓度升高，因此表现为新生儿面部与全身皮肤呈青紫色，呼吸表浅或不规律，但心跳规则，强而有力，心率常减慢(80-120次/分)，肌肉张力好，吸痰时有反应。重度(苍白)窒息

皮肤苍白，口唇青紫，四肢厥冷，心跳不规则，心率<80次/分、弱，肌肉无张力，喉反射消失，如抢救不利往往死亡轻度(青紫)窒息见于新生儿血氧含量下降，二氧化碳浓度升高，14

从新生儿的远期预后来看，5分钟Apgar评分较1分钟Apgar评分重要，若5分钟Apgar评分仍不正常，应进行10分钟Apgar评分。在Apgar评分中心率是最主要的指标，因此在复苏过程中应密切注意代谢率变化，若心率慢而不规则，证明治疗措施不力。5分钟Apgar评分小于3分，新生儿死亡率和日后出血后遗症的机会明显增多，5分钟Apgar评分能反映出新生儿恢复程度和预后，对预测新生儿发病率和死亡率有一定价值。从新生儿的远期预后来看，5分钟Apgar评分较1分钟15复苏的准备下列情况可以预计新生儿窒息：产前因素

35岁以上、糖尿病、慢性高血压、妊高征、贫血或Rh血型不合、有死胎或新生儿死亡史、妊娠中后期出血、孕妇感染、羊水过少、羊水过多、过期妊娠、多胎妊娠、胎儿大小与孕龄不符、孕妇用药(硫酸镁、肾上腺阻滞剂)、吸毒、畸形.产时因素

急诊剖宫产、胎位异常、胎膜早破>24小时、急产、早产、第二产程延长、胎心异常、全身麻醉、强直性宫缩、4小时内用过麻醉品、滞产、羊水污染、脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥。复苏的准备下列情况可以预计新生儿窒息：16器械准备吸痰器械

吸球、机械吸引器、吸管、鼻饲管(8#)及注射器(20ml)。给氧器械

新生儿复苏气囊(配有减压阀或压力表)、面罩(足月儿与早产儿型号，最好边缘有软垫)、口管、氧气设备、喉镜(早产儿用0#足月儿用1#)、气管套管(2.5、3.0、3.5、4.0mm)、金属芯。器械准备吸痰器械吸球、机械吸引器、吸管、鼻饲管(8#17药物

1:10000肾上腺素、纳络酮、4.2%碳酸氢钠、10%葡萄糖溶液、生理盐水等。其他

听诊器、远红外辐射台、脐动脉导管、注射器。药物1:10000肾上腺素、纳络酮、4.2%碳酸氢钠、1018人员准备

每次分娩时应有一名掌握完整复苏技能的人员(医生、护士、麻醉师)在场，此人必须掌握面罩气囊给氧、气管插管、胸外按摩及药物使用的技巧，通常此人就是接生者。一般应有两个人，一个做主要工作，另一个辅助。多胎妊娠分娩时，每一婴儿需要一组医护人员人员准备每次分娩时应有一名掌握完整复苏技能的人员19复苏步骤ABCDE复苏方案Breathing建立呼吸Circulation建立有效循环Drug使用药物Evaluation评估复苏效果及合并症美国心脏病学会于1985年推荐Airway清理呼吸道，保持通畅复苏步骤ABCDE复苏方案Breathing建立呼吸20评估决策行动评估决策行动21防止热量散失新生儿热量散失时代谢率增加，需氧量上升，若不注意保暖，新生儿会因蒸发、对流、传导和辐射散热而造成热量丢失，对新生儿尤其是窒息儿造成严重后果，而这一步骤在几秒钟内即可完成。防止热量散失新生儿热量散失时代谢率增加，需氧量上升，221.使用辐射保暖台2.擦干新生儿新生儿窒息复苏54974课件23建立通畅的呼吸道建立通畅的呼吸道24挤口鼻胎头娩出后挤出口鼻内的羊水粘液，也可用吸引球将口鼻内的羊水吸出。接生时的挤口鼻动作，对于预防羊水吸入是一种有效的方法挤口鼻胎头娩出后挤出口鼻内的羊水粘液，也可用吸引球将口鼻内25摆正婴儿体位

新生儿应仰卧或侧卧，颈部适度伸展，伸展过度或不足都会阻碍气体进入。为保持正确的体位，可在其肩胛下垫一块毛巾，将肩部抬高2-2.5cm，使婴儿的鼻孔朝向天花板。若婴儿口内流出黏稠分泌物，可将头转向一侧，这样会使液体积聚在口腔而不是咽后部。摆正婴儿体位新生儿应仰卧或侧卧，颈部适度伸展，伸展过度26吸粘液：如果没有胎粪，就应从口腔或鼻腔吸出粘液，先吸口腔，再吸鼻腔，以免吸鼻腔时深呼吸而将口腔内粘液吸入肺，抽吸本身是一定程度的触觉刺激。吸口腔时吸管或吸球不能插入过深，初生几分钟内刺激咽后壁会引起迷走神经反射，导致心动过缓或呼吸暂停，机械吸引时，负压不应超过100mmHg。吸粘液：如果没有胎粪，就应从口腔或鼻腔吸出粘液，先吸口腔27新生儿窒息复苏54974课件28

羊水污染的处理1.胎头娩出时：当有羊水污染的婴儿胎头娩出时，胎头一娩出就应彻底吸净口腔，咽部和鼻腔内的羊水。2.胎儿娩出后：①胎粪为稀薄水样而且婴儿有活力，在头部刚娩出时彻底吸净口内就可以了。②婴儿有窘迫或胎粪呈颗粒黏稠状，在放置保暖台上擦干之前应直视下吸出咽后部残留的胎粪，然后气管插管从下呼吸道吸出胎粪。羊水污染的处理1.胎头娩出时：当有羊水污染的婴儿胎头娩29气管内吸胎粪最好用气管套管直接抽吸，插入气管套管后，边退边吸，同时常压给氧，吸后喉镜直视声带后有无胎粪，若有应再次吸引直至干净，每次抽吸不应超过3-5秒，可直接用气管插管吸氧，待新生儿正常后，将胃内容物抽吸干净。对于严重窒息的婴儿，可能在完全清除气管内胎粪之前就应开始正压给氧。气管内吸胎粪最好用气管套管直接抽吸，插入气管套管后30建立自主呼吸建立自主呼吸31对于原发性呼吸暂停，通常1-2次常能刺激呼吸，如婴儿无呼吸，则应开始正压给氧，对无反应的婴儿继续用触觉刺激是浪费时间。触觉刺激拍打或弹足底快速而有力的摩擦背部对于原发性呼吸暂停，通常1-2次常能刺激呼吸，如婴儿32错误的触觉刺激及可能的后果错误刺激可能的后果拍打背部 瘀伤 挤压胸部 骨折、气胸、呼吸窘迫、死亡将大腿压向腹部 肝脾破裂、出血 扩张肛门括约肌 括约肌撕裂 冷热敷、冷热浴 体温过低、体温过高、烫伤 冷气吹 体温过低 错误的触觉刺激及可能的后果错误刺激33评价及决策1.观察和评价婴儿呼吸，如呼吸正常，进入下一步，如果不正常，开始正压给氧。2.检查婴儿心率：新生儿呼吸正常心率不一定正常，可能虽有呼吸但不能支持心率超过100次/分。如果心率>100次/分可继续下一步，否则开始正压给氧。3.如果婴儿有呼吸且心率超过每分钟100次，评价皮肤颜色，如有全身性紫绀应常压吸氧。评价及决策1.观察和评价婴儿呼吸，如呼吸正常，进入下一步34复苏气囊和面罩的使用复苏气囊和面罩的使用35使用指征

在清理呼吸道和触觉刺激后，若无呼吸或喘息样呼吸虽有呼吸但心率<100bpm皮肤苍白或青紫肌张力低开始使用气囊面罩正压给氧使用指征在清理呼吸道和触觉刺激后，若36器械自动充气式气囊或及麻醉气囊面罩氧气源器械自动充气式气囊或及麻醉气囊37新生儿窒息复苏54974课件38自动充气式气囊氧气入口减压阀阀门组病人侧气体出口面罩气囊空气入口密闭式开放式储氧器自动充气式气囊氧气入口减压阀阀门组病人侧气体出口面罩气囊空气39气囊可提供的氧气浓度

不接氧气时氧气浓度为21%

接氧气而不接储氧器时氧气浓度为40%

接氧气和储氧器时氧气浓度为92-100%正压供氧时的氧气浓度应达90%以上储氧器的作用是保证高浓度的氧气气囊可提供的氧气浓度40自动充气式气囊在气囊与病人侧出口之间有一组阀门。当挤压气囊时阀门张开囊内气体通向病人；病人呼气时，阀门关闭，气囊重新充气。此时病人呼出的气体不进入囊内，不会再吸入。由于阀门组的存在，只有在挤压时气囊内的气体才能通向病人。由于这种气囊供氧不是连续性的，因此不能用于常压供氧。自动充气式气囊在气囊与病人侧出口之间有一组阀门。41自动充气式气囊还有一减压阀，当气体的压力超过40cm水柱时阀门被顶开，以防止过高压力挤入新生儿肺脏。自动充气式气囊还有一减压阀，当气体的压力超过40cm42形状圆形及解剖学面罩边缘泡沫橡胶或空气垫圈大小遮盖下巴尖端、口鼻，但不能盖住眼睛。面罩形状圆形及解剖学面罩面罩43操作方法放正新生儿位置，操作者站在患儿一侧或头端，右势者最好右手握气囊，左手持面罩，这样不会妨碍婴儿的胸部呼吸动作。将面罩先扣下巴再往上盖住鼻子，通常用拇指、食指、中指压住面罩，用无名指把罩的边缘固定在下巴下缘上，轻轻下压形成密闭，但应防止损伤，面罩应覆盖鼻与口，并使下巴下缘于面罩边缘之内。操作方法放正新生儿位置，操作者站在患儿一侧或头端，44速度40-60次/分压力

生后第一口呼吸约需30-40cmH20,以后一般为15-20cmH20若新生儿肺顺应性降低，需20-40cmH20速度40-60次/分45应用是否正确胸廓随进气而扩张，密闭性良好听诊双侧正常呼吸音表现浅呼吸状态腹部运动不能说明肺换气是否恰当胸部抬高过甚，说明充气过度应用是否正确胸廓随进气而扩张，密闭性良好46胸廓扩张不良的原因密闭不良气体由面罩周围漏出，最常见鼻梁与面颊之间，调整面罩气道阻塞使新生儿颈部稍仰伸，吸净分泌物。使用口管压力不足增大压力使减压阀打开胸廓扩张不良的原因密闭不良气体由面罩周围漏出，最常见鼻梁与47气囊面罩使用后评估及决策15-30秒后开始心率>100bpm继续人工呼吸，检查操作是否正确人工呼吸的同时胸外按摩暂停正压呼吸，常压给氧至新生儿身体红润可轻轻的触觉刺激，若无法维持呼吸，继续进行正压呼吸有自主呼吸无自主呼吸药物和气管插管心率=60-100bpm心率<60bpm病情恶化气囊面罩使用后评估及决策15-30秒后开始心率>100bpm48辅助措施胃管：面罩气囊正压呼吸超过2分钟，应插入胃管，否则①压迫膈肌妨碍肺扩张。②胃内容物反流吸入。③胃内气体进入肠管引起数小时的腹胀，压迫膈肌导致新生儿呼吸困难。插管方法：用8F号胃管，事先量好管子长度，使之在在胃内而又不穿过胃，将管子放在鼻梁上，绕到耳缘再到剑突，便是所需长度。管子经口插入而不是鼻，插到所需深度后，抽吸胃内容物，然后开放胃管外端保持开放。辅助措施胃管：面罩气囊正压呼吸超过2分钟，应插入胃管，否则①49口管很少应用，但是必备品，以防少有情况下鼻道阻塞或舌头阻塞呼吸道，有三种情况①双侧后鼻孔闭锁。②PierreRoin综合征(伴腭裂、舌下降发生之小额畸形)。③需张开口人工呼吸才能使胸廓扩张。

口管很少应用，但是必备品，以防少有情况下鼻道阻塞或舌头阻50胸外按摩的应用胸外按摩的应用51开始指征100%的氧正压呼吸15-30秒后，心率低于每分钟60次，或介于60-80次之间且无上升趋势停止指征心率等于或大于80次/分，应停止胸外按摩开始指征100%的氧正压呼吸15-30秒后，心率低于每分52操作方法位置患儿处于正压呼吸体位，用100%氧正压呼吸。胸外按摩的着力点在胸骨的下1/3，不要用力于剑突上，在两乳头间作一连线，胸骨下1/3恰在此连线下方。操作方法位置患儿处于正压呼吸体位，用100%氧正压呼吸53胸外按摩的两种手法双指法用一手的食指或无名指，用指尖压迫胸骨。没有硬垫时，可用另一手撑儿背。拇指法双手握住患儿胸部，两拇指置于胸骨上，其余手指托患儿背后。胸外按摩的两种手法双指法用一手的食指或无名指，用指尖压迫胸54压力与速度用足够的压力使胸骨下陷1.3-1.8cm胸外按摩与人工呼吸穿插，90：30手指不要离开胸骨压力速度恒定压力与速度用足够的压力使胸骨下陷1.3-1.8cm55胸外按摩后评估及决策胸外按摩时，每30秒钟测一次心率，以决定是否终止心率<80bpm，可能需要气管插管或药物心率>80bpm，立即停止胸外按摩，人工呼吸仍要到心率大于100次/分,且患儿有自主呼吸胸外按摩后评估及决策胸外按摩时，每30秒钟测一次心率，以决定56气管插管的使用气管插管的使用57气管插管的指征需长时间正压呼吸气囊面罩人工呼吸无效需要气管内吸痰可疑膈疝。气管插管的指征58器械喉镜由镜柄和叶片两部分组成，叶片有直叶和弯叶两种，直叶比弯叶暴露视野好，足月儿用1号叶片，早产儿用0号叶片器械喉镜由镜柄和叶片两部分组成，叶片有直叶和弯叶两种，直59新生儿窒息复苏54974课件60气管套管用管径均匀一致者，靠尖端处缩窄者不好用。气管套管近尖端处有一道黑线系声带线，插管时此线应在声带水平，这样管子的尖端恰好在分叉上方。直径越小的气管套管，其声带线越近尖端。气管套管上刻有厘米读数。套管内应插入金属芯，打个安全折，以防止损伤。体重不同的新生儿所用套管直径不同，对应如下：<10001000-20002000-3000>3000(g)2.53.03.53.5-4.0(mm)气管套管用管径均匀一致者，靠尖端处缩窄者不好用。61新生儿窒息复苏54974课件62吸痰管用10号以上吸管，吸引压力定于100mmHg。口吸式吸痰管气管导管吸痰管用10号以上吸管，吸引压力定于100mmHg。63操作方法

新生儿平卧，颈部适当仰伸。使气道与视线在一水平左手持喉镜，用拇指与食指、中指、无名指持镜柄，叶片朝前方，无论左势还是右势，都只能用左手。用右手稳住儿头，喉镜叶片插入时应沿着舌面滑入，顶端达会厌谷(舌根与会厌之间)，上抬叶片而不是上橇叶片寻找解剖学标志。操作方法新生儿平卧，颈部适当仰伸。使气道与视线在一64舌会厌会厌谷声带舌声门食道舌会厌会厌谷声带舌声门食道65声带会厌声门食道声带会厌声门食道66插管位置不正确插入过浅时，可见喉镜前方及四周均为舌组织，应向前推进叶片 插入过深 时，镜内见食道壁环绕，慢慢退出叶片直到看到会厌、声门 插入太偏 时，气管在叶片一侧，移向中线插管位置不正确插入过浅时，可见喉镜前方及四周均为舌组织，应向67插入导管声门及声带暴露后，插入气管套管，右手持管，沿口腔右侧导入管子，看准声门将管子推入，直到管子上的声带线达声门，尖端到达气管隆凸，右手将管子固定于患儿面部，左手小心退出喉镜叶片。接上复苏囊，开始人工呼吸。插入导管声门及声带暴露后，插入气管套管，右手持68导管位置确定位置正确，双肺可闻及呼吸音在一侧主支气管，仅一侧肺有呼吸音在食道内，双肺无呼吸音，闻及气体入胃的声音，胃区渐扩张导管位置确定位置正确，双肺可闻及呼吸音69每次插管时间不应超过20秒，以减少缺氧，试插间歇期应用气囊面罩人工呼吸。用左手小指在喉部加压可改善声门的暴露。每次插管时间不应超过20秒，以减少缺氧，试插间歇70气管插管的合并症低氧血症心率过缓气胸 一侧肺充气过度损伤 感染气管插管的合并症低氧血症一侧肺充气过度71喉镜直视下吸痰在喉镜直视下将气管套管插入声门下3cm，边退出套管边连续抽吸。用接头将气管套管与吸引器连接后抽吸，可重复气管套管内吸引，负压应<100mmHg，吸胎粪时不要将吸管插入套管内抽吸，因吸管太细，不能吸出。喉镜直视下吸痰在喉镜直视下将气管套管插入声门下3cm，72药物使用药物使用73用药途径脐静脉注射气管滴注肌肉或皮下注射用药途径脐静脉注射74肾上腺素用药指征100%浓度氧气人工呼吸及胸外按摩30秒后，心率仍低于80次/分。无心跳，于正压呼吸及胸外按摩的同时用药。肾上腺素用药指征75肾上腺素用法

1:10000的肾上腺素，0.1-0.3ml/kg，脐静脉或气管套管内