攀枝花市第二人民医院住院病历书写基本规范释义

攀枝花市第二人民医院住院病历书写基本规范释义量评标（试进核对存多问合实做下范具体《。。1师：看、）（1）；（2）治师管，另主医使医查副医（任医；（3）副主任医师直接管的床，由另一名副主任医师、科主任查房来体现(标题写:某某副主任医师查房记录，录)；（4）。2嘱：允头并落实处。线医、签；或；线须以签。3题住院医师书写的入院记录有需签写签。4：标题行写”或副师”是病情分析、确诊，病。5术：三手、者讨。。前必录言讨论论上术体。6例：科室的死亡讨论记录本上必须如实全面记录每个人具体发言在病历死亡讨论记录以及报给医务科的死亡讨论中只需写综合讨论结论即可，不必写具体发言。7、签字时间求所有医嘱、操作记录、病程记录、沟通记录以及知情同意书签字时间必用24小，际间历间。8知书情由核使各行用紧情况主用科。应一一。9书，日，及。10、麻录。1：中，必留，查。2录般师出的。3录术前4小：1)后该。)必。14、诊断的问题。患者诊断需要修正、补充时，必须在入院记录初步诊断下方书写“修正诊断”和/或“补充诊断。诊录记。所有患者出院诊。5重记。6查TI等)。7录记。等即有。18、术后3。9。0嘱况、意括时。1、单黑色笔标出检常。2出断4列。末历序：1、首页2、入院证、出院证明书4、出院记录5、入6、病程死亡讨论在其。、医患书种、责、批单等。8、检验（独9血质量信息反馈表10、手审批书手术意书1、麻同意、麻记录、手术理记录23再45时。67、体温单。1。19、病案质量。附件一：四川省住院病历质量评分标准（试行）项分 基本要求 扣分标准 扣分分值目值、基本项目填写完整准确。、门（急）诊诊断、出院诊断医院感染名称病理诊断、损伤中毒的外部原因手术、操作名称等需写全称英文诊断要有中英文对照。出院诊断确切依据充分，主次排列有序。1分、按照国际疾病分类标准进行正确分类。、入院时情况、出院情况按要求填写。

1、首页空白。2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD）进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告主要病理诊断未填写或

单决病）5分5分单决病）3分2分项2分项2分项1分项2分项、药物过敏、血型，HbAg填写全 2分病案首页

HCV、HIV、输血反应、输血种逐认真写。、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。诊断符合情况抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。1按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

12、药物过敏空白或填写有错误13、Hbs错误或漏填14、HCV错误或漏填15、HIV错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、抢救次数抢救成功次数未按实际情况写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染错填或未填29、损伤或中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主（副主）任医师签名32、传染病漏报

2分2分2分5分单决病）2分2分2分1分0.52分1分项5分项2分项1分项3分项5分2分2分2分项单决病）主诉要突出别人主要症状+部位时间，开阔准确、描述清楚。、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病、起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因或诱因（、主要发病症状、发生的部位、性质程度及病情变化的发展情况（、伴随发病症状：发生的时间特点病情进展情况与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状（诊治经过：曾做过何种特殊检查，诊断，治疗以及结果疗效（、一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等（、描述必须符合规范性语言要求。内容完

1、无入院记录（入院2小时以上）、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在2小时内完成、由实习医师代替住院医师书写入院记录、无主诉、主诉描述错误或与现病史不符、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷、发病后院外检查诊治情况记述不详细、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料1无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺1无个人史或与主要诊断相关的内容记

单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）5分2分项1分3分项2分3分项2分项整要求重点突出层次分明、录有重欠缺 2分项入院记录

概念明确运用术语准确有鉴别诊断资料。、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含过敏史，20各种手术史，预防接种史等）分以及诊治情况，平时健康状况。、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好接触过敏史婚姻（女病人应有月经史已婚者应有婚育史。、家族史：与本病有关的遗传史主要亲属成员的健康状况。、体格检查：项目齐全：要求全面系统地进行记录有专科或重点检查特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上检查修改签名首次上级医（主治医师以上查房发现入院记

1无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺 2分项1无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺 2分项1儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史 2分项1无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别断意义的性体征 4分项1、查体记录不准确或有漏项，或表格病项 2分项1无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分项1入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄不准确 2分项1、无入院初步诊断 5分2入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断误 4分项2入院初步诊断修正诊断书写不全或修正争无签及期 2分项2入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要漏 2分项2、低年级住院医生未按规定书写病历 2分2、入院记录无书写医师签名 5分5入院记录5病程记录

录与查房内容有差异主治医师应在入院记录中修正并签名。、入院诊断（、主要诊断（病因、解剖、病理生理。（、次要诊断（包括并发症（待诊或诊断不肯定者应有修正诊断诊断明确是可无修正诊断。、诊疗计划：根据诊断定出进一步检查计划并提出主要治疗方（治疗原则主要措施、主要药物等。1再次入院记录注明本次住院次数按再次入院记录要求书写。1表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。、首次病程记录突出病历特点诊断依据兼备诊断及诊疗计划。、日常病程记录应及时记录病情发展和变（主要症状和体征的分析判断处理措施及治疗效果等危急重病人随时记录一般病人每天或隔日记录一次病情稳定慢性病人每周记录次凡下病危通知病人每日均应有记录危重病人或表情突然变化时应随时2记录。分、表情记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。、重要治疗的名称、方法、疗效及反应重要医嘱的修改及其理由要有记录。、有创检查与治疗应有本人或家属签字各种治疗操作经骨、）和况胃、

2住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及期未能规定时间（小时内晚场首次病程录未能规定时（小时内及时完成抢救抢录、首次病程记录无病例特点、诊断依据、划入院4小时内无主治医师首次查房记录、诊疗计划不全面、不具体、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见、重要的治疗措施未记录或记录不全1病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析1无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分及相应处意见或查不当1、重要操作未记录或记录不规范、不完善1、未对治疗中改变的药物、治疗方式进明1、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床》

5分））））3分5分项4分项3分项3分项3分项3分项3分项3分项5分项2分项病程记录

膀胱镜、肝穿刺等，均应有记录。、入院天内应有上级医生意见病程记录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见包括对病情的分析对诊断治疗及预后的具体意见，能反映三级医师查房意见。、长期住院病人每月应写一次阶段小节。、治疗用药或手术适应症选择合理。更改重要医嘱要记录原因。1要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。1、交班记录、接班记录、转录。1新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。1、有病人委托书的填写记25录凡特殊治疗和服务的病人分有同。1有抢救医嘱史应有抢救记录。1自动出院者应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。1死亡病历有按时记录的抢救经过记（包括何级医师在场参加抢救及死亡讨论综合意见。

1、修改诊断时，未记录修改理由1、病危、病重、疑难病人无主任或副主录1病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至一次时具体到小分钟）1、病重患者至少每天记录一次1、抢救记录无标题2、抢救病人无抢救记录2、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间措施无上级师意见及参加抢救的务人员姓及专业技职务）2、死亡病人无死亡病历讨论记录2死亡讨论无科主任或副主任医师以上职期2实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名2、无交（接）班记录或交（接）班记录成2、交（接）班记录未按规定书写2、专科病人2小时内未完成转入、转出记或无入转出录2、无阶段小结2、阶段小节未按规定书写3、会诊病人无会诊记录（会诊单）3、会诊记录（会诊单）未按规定书写3、输血病人无输血同意书或无签名33、输血病人无输血记录34、无特殊检查、特殊治疗同意书35、无特殊检查、特殊治疗记录36、自动出院放弃治疗或放弃抢救者无记患理权托人字3未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的见及签字3、无出院前一天记录3住院医师书写的病程记录无上级医师审签

2分项单项否决乙级病历）单项否决乙级病历）分项2分项单项否决丙级病历）5分项5分3分项单项否决乙级病历）单项否决乙级病历）2分项单项否决乙级病历）5分项2分项5次2分项单项否决（乙级病历）分项单项否决（乙级病历）3分项5分项2分2分2分项、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录术前一天必须要有病程记录中等以上的手术要有术前讨论手术报告单要有主治医师签名手术记录要求有第一手术者在10术后及时完成术后当天的病分程记录要及时完成。、术后需连续记天病程记录此三天内要有手术者或手 主治医师的查房记录。术相关记录首次查房要求4小时内完成病危病人当天病重病人第二天要有上级医师查房记录。、病危病人每天、病重病人

、手术无术前小结、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论、无手术同意书或无签名、无麻醉同意书或无签名、无术前一天主管医师查看病人的病程记录、无术前第一手术者查看病人的记录、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷、无麻醉记录单1、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容误1、无手术记录1、手术记录描述不清、缺项或记录内容误1、2小时内未按规定书写手术记录1、手术记录无第一手术者签名1、无术后首次病程记录1、术后三天无连续病程记录1无术后三天内上级医师查看病人记录1无按规定手术应经过审批或授权的记录、入院4小时以上无副主任（主任）医录、上级医师首次查房确需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划。

5分次单项否决乙级病历）单项否决乙级病历）单项否决乙级病历）2分5分5分5分单项否决丙级病历）5分项单项否决丙级病历）5分项单项否决乙级病历）5分5分3分3分单项否决乙级病历）5分3分4小时内、病情稳定病人7、入院一周内无主治医师和副主任医师上级医师查房记录

天内必须有上级医师查房记录。10分

以上的医师查房记录。 3分、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见。 3分、上级医师查房意见记录不全。 分项、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因。 2分、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论。 5分、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分、教学病历上级医师查房内容应体现国内外新进展。 5分出院记录

、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过目前情况出院诊断、出院医嘱。、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂注。10分

、出院病人无出院记录、死亡病人无死亡记录、患者入院不足2小时出院的无2小时入出院记录、患者入院不足2小时死亡的无2小时内入院死亡记录、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误、出院或死亡记录缺项或内容不全、出院记录无医师签名或上级医师审签、无入院主诉、无入院时主要症状或阴性体征或重要的阴性体征1、无入院诊断1、无与诊断相关的重要辅助检查结果1、无主要诊治经过1、治疗经过不详细（无主要药品名称或用）1、无治疗效果及病情转归1、无出院时无病人的症状和体征1、无出院诊断1、出院诊断填写错误1、无出院医嘱1、出院带药不详细（无药品名称、用药量）2出院或死亡记录未在患者出院或死亡后2小时内完成的2死亡记录中死亡时间未具体到分或医嘱体温单符

单项否决丙级病历）单项否决丙级病历）单项否决丙级病历）单项否决丙级病历）单项否决乙级病历）2分5分项3分3分2分2分项4分2分项2分2分5分3分3分分项单项否决乙级病历）2分辅助检查

住院4小时以上要有血尿常规化验结果。肿瘤病人应有病理报告单。5分

、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、凡做病检者无病理报告、病历中以记录的检验、检查结果但无报告单、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记、无输血前相关检查结果、检验、检查报告单病人基本信息错误、住院4小时以上缺血、尿常规检验结果

）5分1分项2分项1分次5分项2分10医 分嘱及病历书写

、字迹清晰、无错别字，自创字外文拼写缩写正确清楚，不允许任何涂改。病史病程记录语言通顺，运用术语正确。、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）、各种签名要清楚能辨认、体温单填写真实完整，点线整齐。、病人护理记录单要真实及时记录病情变化治疗护理措施及效果。医嘱抄写准确字迹清楚。、重复拷贝打印病历，要符合有关规定。

、在病历中模仿或代替他人签名、篡改、伪造病历、违规涂改病历、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认、病历中有错别字、病历续页无姓名、住院号、页码号、医师签名不全或签名无法辨认、医学术语不规范、药物名称、剂量书写错误1、医嘱书写漏项或涂改1实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名1、辅助检验、检查结果抄写错误1、送检单填写错误或无缺项1、病历不整洁（严重污迹、页面破损）1、无整页病历记录造成病历不完整1、因病历书写错误引发医疗事故1、因病历书写错误引发医疗纠纷

单项否（乙级历）单项否（丙级历）单项否（乙级历）3分项1分项2分项2分项2分项5分项3分项单项否（丙级历）2分项3分项2分项单项否（乙级历）单项否（丙级历）单项否（乙级历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准（试行）目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效人员、病人和社会服务。二、制定《四川省住院病历评分标准（试行）主要依据卫生部《病历书写基本规范查中发现的一些主要问题。三病历评价总分为1每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。缺陷可直接判定历为乙级病历或丙级病历现血型填写错误的，可判定被评病历为病历。五、病历等级判定标准：、甲级病历应同时符合下列条件：无单项否决项目。病历评分大于或等于9分。、乙级病历应分别满足下列条件：无单项否决项目，且病历评分大于或等于7分但小于9分。级病历）项目，病历评分大于或等于7分但小于9分。、丙级病历应分别满足下列条件：有一项以上单项否决（丙级病历。有三项以上（含项）单项否决（乙级病历）项目。已单项否决为乙级病历时，但病历评分小于7分。无单项否决项目，但病历评分小于7分。六进行病历质量评价时首先用单项否决条款进行判定病历级别，再进行评分。附件二：病历书写基本规范卫生部发布关写知2010-02-05来网站于写通知中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕11号治生产局：范机书高历医疗事故处理条例》有关规定，2002年印了病书基规试（以简称《规范《规范》实施7各力医构量大。在总结各机质的形和特我对规》了订完制了病书本范印到。联系辉联系电话68792097一二日病历书写基本规范第一章基本要求第一条等和。条病书指人过、、检诊治护医疗分。条。条病书当蓝水素，写历可用黑色珠印合求。条病书当用，的文和式文的状征疾称用。第六条病书规用术文整迹，准语顺，标正确。第七条留辨，改掩。审的。条。的、并。人其实病。条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24。条应署。备时患由权员为者或时医者。说将者患者近亲属签署知情同意书录，法关书。章门（急）诊病历书写内容及要求十条历影资。十条婚、药。项。十条门。、性果见。助医。历时到。十条（。条诊记诊因需观间录点察期情疗录明要救救救。章住院病历书写内容及要求第十六条院内住案、录程、同麻醉同意疗、报、资等。第十七条院是入，治过、、检有关资料并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录、24。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成24记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24内。十条入录及。时录陈。诉的征。是的顺发后经过等关。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症点展况：按发生顺主的、性质、持、以。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以治结录患者发病院院接查与治疗的及的术“”）以。5.等。与本次疾病虽无紧密关系疗情可另记。、防史物。史。.工有、史。.录数等。.疾。般血。科需情。所结应类查时查医当查。诊查。写名。十条再构书的录或体征）及持续写入现。二条患者足24小时出院的可书写24患、医。第十一条足4小时死写24小包疗救。第十二条病程记记、会意见分论近告事。记及：第应当在患者入院8。病论断鉴断。.本例征症。.论断根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断出析治。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。由经医师实医程录首明时一具书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟对病重患者至少2录病程记录。对病情稳定的患者，至少3一。别诊断治疗的诊录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小查专计。师录情确姓专的。医名职分见。师主持人、参加人员姓讨。患及进的在医班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班、断事计名。由医录出室师患转室书完（情除；记由科师患入后24小内。科内括院、或入，、入，者姓的疗。所阶诊情等。班录结。记病能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据包化救时间应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记各作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)