患者的镇静与镇痛课件

山东省千佛山医院

解建ICU患者的镇静与镇痛2023/8/141山东省千佛山医院

解建ICU患者的2023/7/2811、ICU的镇静讨论内容2、ICU的镇痛2023/8/1421、ICU的镇静讨论内容2、ICU的镇痛2023/7/282中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记忆和痛苦感受。ICU镇静的概念2023/8/143中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）ICU环境对患者的影响活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱；护理操作、监测设备、持续声光的干扰；人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者刺激及影响较大；医生解释问题不当及急危重患者之间的相互影响。2023/8/144ICU环境对患者的影响活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱；护焦虑正常100806040200ICU清醒患者的精神状况2023/8/145焦虑正常100806040200ICU清醒患者的精神状况20谵妄没有谵妄82%18%100806040200ICU机械通气患者谵妄发生率2023/8/146谵妄没有谵妄82%18%100806040200ICU机械通应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-11668/14/20237应尽可能减轻患者的痛苦与恐惧中华医学会重症医学分会，中华外科ICU不良事件的危害：加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7APACHEII评分P<0.052023/8/148ICU不良事件的危害：加重病情中国危重病急救医学，2008ICU不良事件的危害：影响患者预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-72023/8/149ICU不良事件的危害：影响患者预后中国危重病急救医学，20ICU机械通气患者接受镇静的比例逐年增高WunshH,etal.CritcareMed,2009;37(12):3031.98/14/202310ICU机械通气患者接受镇静的比例逐年增高WunshH,et出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。1、休息睡眠不足不实施有效镇静的后果疲劳、定向力模糊、易激惹；2023/8/1411出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。1、休息睡眠不足不实施持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS；2、应激反应加重免疫功能降低。呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；不实施有效镇静的后果心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；2023/8/1412持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS；2、应激反应13.9932.6%5.6%8060402003、导致意外事件的发生不实施有效镇静的后果焦虑和躁动引发意外拔管22.2%气管插管拔除胃管拔除动脉导管拔除静脉导管拔除2023/8/141313.9932.6%5.6%8060402003、导致意外事2、解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应。1、提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动。3、降低基础代谢，减少蛋白质的分解。有效镇静的优点6、有利于治疗和监测的顺利进行。4、减少乃至防止人机对抗，使肺泡充分开放，改善通换气功能。5、减轻炎症反应，保护重要脏器功能。2023/8/14142、解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应。1、提高对刺激的耐受性使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》镇静是ICU治疗最基本的环节2023/8/1415使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医镇静应作为ICU患者的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗——《ICU患者镇痛镇静治疗指南》2023/8/1416镇静应作为ICU患者的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，镇静过度镇静不足镇静适度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者镇静不当100806040200ICU患者镇静现状2023/8/1417镇静过度镇静不足镇静适度54%30.6%15.4%在ICU有

如何做到镇静适度？方法1：实施镇静程度的评估方法2：保持每日唤醒2023/8/1418如何做到镇静适度？方法1：实施镇静程度的评估方法2：保持每中美指南是如何描述镇静程度的评估？1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度

进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分可减少患者的机械通气

时间和ICU住院天数

美国指南2023/8/1419中美指南是如何描述镇静程度的评估？1、应个体化制定ISAS(Sedation-AgitationScale)(镇静和躁动评分)Bruseels(Brusselssedationscale)Ramsay(RamsayScore)脑电图双频谱指数(BIS)麻醉深度指数(CSI)听觉诱发电位指数(AAI)ICU患者镇静程度评估客观评价主观评价镇静评价量表2023/8/1420SAS(Sedation-AgitationScale)患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级患者清醒、但仅对指令有反应3级患者入睡，对刺激无任何反应6级患者清醒、合作、定向力正常、安静2级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静分级2023/8/1421患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级患者入睡，对轻拍眉头脑电图双频谱指数（BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息。可以定量反映镇静药对皮层的抑制情况(镇静深度)。65~85分：患者处睡眠状态40~65分：处于全麻状态＜40分：大脑皮层处于抑制状态2023/8/1422脑电图双频谱指数（BIS)以数千患者EEG资料为基础，经统计BIS的临床意义减少镇静药物用量和不良心理感受2023/8/1423BIS的临床意义减少镇静药物用量和不良心理感受2023/7/如何做到镇静适度？方法1：实施镇静程度的评估方法2：保持每日唤醒2023/8/1424如何做到镇静适度？方法1：实施镇静程度的评估方法2：保持每中美指南对每日唤醒的推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的（A级）。2006年国内镇痛镇静指南推荐：

对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。2023/8/1425中美指南对每日唤醒的推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：20NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义1、降低MV时间、ICU留治时间和住院时间2023/8/1426NEnglJMed,2000;342(20):1471NEnglJMed,2000;342(20):1471-14772、减少镇静药的用量每日唤醒的意义2023/8/1427NEnglJMed,2000;342(20):1471并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.P=0.043、减少MV相关并发症每日唤醒的意义2023/8/1428并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57如何每日唤醒？每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动需要继续镇静，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-72023/8/1429如何每日唤醒？每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并每日唤醒观察的具体指标基本观察指标患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心

率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标①呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；②镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-4102023/8/1430每日唤醒观察的具体指标基本观察指标Harvey.AmJ1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较高而氧合指数<100mmHg2、肺顺应性差，气道阻力较高5、大面积心梗，心功能较差4、连枷胸，反常呼吸明显每日唤醒的禁忌症3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安7、哮喘持续状态2023/8/14311、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较高而氧合指数<1起效快、剂量-效应可以预测；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可以预测；停药后能迅速恢复；价格低廉。理想药物应该具备的特点ICU镇静药物的选择2023/8/1432起效快、剂量-效应可以预测；理想药物应该具备的特点ICU镇静ICU镇静药物选择的首要条件是什么？2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果2023/8/1433ICU镇静药物选择的首要条件是什么？2008年期间对全国1常规镇静剂非常规镇静剂ICU常用的镇静剂安定咪唑安定丙泊酚（得普利麻）氯胺酮硫喷妥钠氯丙嗪右美托嘧啶2023/8/1434常规镇静剂非常规镇静剂ICU常用的镇静剂安定咪唑安定丙泊酚（作用机制不清，亲脂性高，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周围组织的特点。静注2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。丙泊酚与血浆蛋白的结合率为96%～98%。丙泊酚2023/8/1435作用机制不清，亲脂性高，具有从血液快速分布到中枢神经系统和周具体用法首先静脉注射负荷量：0.5～1mg/(kg.次)，然后给予维持量：0.5～5.0mg/(kg.h)持续泵入；对于无人工气道者，负荷量和维持量都应该减量。丙泊酚因半衰期短，因此要达到持续镇静的目的必须连续给药；2023/8/1436具体用法首先静脉注射负荷量：0.5～1mg/(kg.次)，是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性；咪唑安定一般静脉注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐渐消退。2023/8/1437是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副作用少、排泄快、无蓄积1、有人工气道的患者0.05～0.15mg/kg（一般总量应<10mg/次）咪唑安定负荷量或间断给药维持量0.06～0.2mg/(kg.h)用法2023/8/14381、有人工气道的患者0.05～0.15mg/kg（一般总量应0.03～0.1mg/(kg.次)，老年体弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)，短时间内(30min)不重复应用。咪唑安定负荷量或间断给药维持量0.03～0.05mg/(kg.h)，也可不给负荷量而直接给予维持量。2、无人工气道者2023/8/14390.03～0.1mg/(kg.次)，老年体弱患者0.025镇静药物的选择

——指南推荐德国指南

中国指南美国指南200220062010中华医学会重症分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166

MartinJ,etal.GerMedSci.2010.对镇静期超过7d的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚应用于急性躁动患者的快速镇静或需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂2023/8/1440镇静药物的选择

临床镇静操作流程根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，并根据患者的情况和用药习惯选择镇静药物。如有镇痛需求，同时选择镇痛药物。1、确定镇静目标及药物2023/8/1441临床镇静操作流程根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系临床镇静操作流程2、负荷量和维持量负荷量：丙泊酚30~50mg或咪唑安定

5~10mg，缓慢静推，使患者达到一定的镇静深度。维持量：丙泊酚0.5～5.0mg/(kg.h)咪唑安定3~10mg如需镇痛，同时应用芬太尼0.3~0.5mg/d或吗啡0.5~1mg/h静脉泵入，但应根据Ramsay评分酌减镇静药。2023/8/1442临床镇静操作流程2、负荷量和维持量负荷量：丙泊酚30~50每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少咪唑安定1mg每小时增加咪唑安定1mg维持原剂量继续输注3、镇静监测与镇静深度调节临床镇静操作流程2023/8/1443每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流动力学的波动输入速度稳定缺点可能导致药物蓄积优点1、持续给药采取合适的给药方式2023/8/1444可避免血药浓度的峰值和谷值，减少由于血药浓度的变化引起的血流采取合适的给药方式联合用药中应尽量减少肌松药用量；2、提倡联合用药对单药用量已经比较大或镇静效果不好者，可以考虑联合用药；联合用药中应该考虑到是否应用镇痛药。2023/8/1445采取合适的给药方式联合用药中应尽量减少肌松药用量；2、提倡联联合用药的主要方式镇静药+镇静药镇静药+肌松药镇静药+镇痛药镇静药+镇静药+肌松药镇静药+镇静药+镇痛药镇静药+镇静药+镇痛药+肌松药采取合适的给药方式2023/8/1446联合用药的主要方式镇静药+镇静药采取合适的给药方式2023/效应咪唑安定丙泊酚咪+丙遗忘++++++++催眠++++++++抗焦虑++++++++镇痛+-+恶心-++咪唑安定与丙泊酚联合2023/8/1447效应咪唑安定丙泊酚3、特殊患者慎重给药对下列患者镇静药应当减量或慎用已经处于麻醉、镇静或昏迷状态；休克或低血压；正在接受亚低温治疗；正在使用较大剂量血管收缩剂；采取合适的给药方式年老体弱或没有建立人工气道者。2023/8/14483、特殊患者慎重给药对下列患者镇静药应当减量或慎用已经处于麻4、交替使用镇静药采取合适的给药方式原则上，镇静药如果持续应用48h以上就应该考虑换用其他种类的药物。优点：明显减少镇静药的用量防止耐药的产生改善镇静效果2023/8/14494、交替使用镇静药采取合适的给药方式原则上，镇静药如果持续应1、ICU的镇静讨论内容2、ICU的镇痛2023/8/14501、ICU的镇静讨论内容2、ICU的镇痛2023/7/285对于外伤、手术后及心肌梗死等有可能发生疼痛的患者应当注意镇痛药的应用，因为镇静药并没有镇痛作用，因此对上述患者仅仅应用镇静药是不全面的。可以考虑联合应用镇静药。ICU的镇痛2023/8/1451对于外伤、手术后及心肌梗死等有可能发生疼痛的患者应当注意镇痛ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、短期使用不会产生药物依赖等优点。ICU的镇痛2023/8/1452ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替常用镇痛药比较吗啡芬太尼哌替啶负荷量5～15mg50～150g25～100mg维持量1～6mg/h30～100g/h15～25mg/h起效时间10～20min1～2min10min维持时间4h1h2～4h镇痛作用175～800.8副作用++++++2023/8/1453常用镇痛药比较吗啡芬太尼哌替啶负镇静+镇痛的优点有协同的镇静作用；镇静、镇痛作用明显加强；停药后苏醒更快；合用后药物剂量比单用要减少75%以上。2023/8/1454镇静+镇痛的优点有协同的镇静作用；镇静、镇痛作用明显加强；停芬太尼与镇静药合用先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度，然后酌情给以镇静药。芬太尼首剂50ug静注，持续静滴0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首剂250～750ug静注，持续静滴30～60ug/(kg.h)酌情静脉滴入，一般小于常规用量镇静药2023/8/1455芬太尼与镇静药合用先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度，然后酌镇痛程度的评估1、语言评分法（VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同的分值来评价疼痛程度或镇痛效果。2023/8/1456镇痛程度的评估1、语言评分法（VRS)：按从疼痛最轻到最重的镇痛程度的评估2、视觉模拟法（VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己的疼痛程度的地方标记，以此量化其疼痛程度。不痛疼痛难忍01002023/8/1457镇痛程度的评估2、视觉模拟法（VAS)：用一条100mm的水镇痛程度的评估3、数字评分法（NRS)：NRS是一个从0~10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛程度。不痛痛，但可以忍受疼