急性主动脉综合征处理过程中应注意的几个问题课件

华中科技大学同济医院心内科国家教育部﹠卫计委双重点学郭小梅

急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问题华中科技大学同济医院心内科急性主动脉综合征应强化的几个诊疗问内容提要强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总结内容提要强化的早期快速诊断2主动脉夹层透壁性溃疡壁内血肿壁内血肿分类主动脉夹层透壁性溃疡壁内血肿3临床分型与病理解剖临床分型与病理解剖4诊断主动脉夹层的依据突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼痛，疼痛程度在发作数分钟内达顶峰突发、严重、顽固性高血压伴胸、腹痛突发、严重、顽固性大血管源性多系统缺血性与心胸腹腔出血突发异常的体征：突发晕厥、休克、高血压伴休克，四肢脉搏不对称，大血管杂音，急性主动脉瓣反流杂音、腹主动脉扩张危险因素：如马凡综合征、先天性主动脉瓣畸形、严重高血压病、代谢综合症、动脉粥样硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、医源性因素急性剧烈胸痛、腹痛排除急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急腹症患者，首先要想到此病，确诊依赖辅检诊断主动脉夹层的依据突发、严重、顽固性大动脉撕裂性、移动性疼5迅速完成基本检查实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规、心肌标志物或，二聚体﹥与的累及范围与病情严重程度相关心电图：动态观察，与心肌损伤标记物结果与胸痛程度不匹配，注意累及心包和冠脉床边线：主动脉阴影增宽，“钙化征”急诊床边超（心、大血管、胸腔、腹腔）：主动脉增宽，漂浮光带；胰腺、胆囊、肾脏超声结果与腹痛程度不匹配一旦怀疑主动脉夹层，应急诊迅速行大动脉(血管造影即)检查确诊迅速完成基本检查实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血常规6胸部线片可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；钙化征：有特异性，即主动脉内膜钙化影距主动脉外部软组织影≥；主动脉结双重影：非特异性，即增宽的主动脉结外层影较内层影宽；胸腔积液；胸片无显著改变。胸部线片可见主动脉影增宽或上纵隔影增宽；7胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处胸主动脉红箭头示主动脉弓破口处8内容提要强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总结内容提要强化的早期快速诊断9确诊高危:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛血流动力学不稳定:急性失血性低血压、休克、>、难治性高血压、急性主动脉瓣反流杂音、急性心衰极高危：假腔破裂（局部出血、心包胸腔腹腔积血）、失血性休克、心脏压塞、昏迷、心跳呼吸暂停；真腔极小伴严重器官组织缺血如截瘫、血尿少尿或无尿、肢体缺血（冰冷、脉搏微弱、疼痛、坏死）、血便等，需马上行急诊抢救手术危险级别确诊高危:突发晕厥、黑矇、顽固性疼痛危险级别10破入心包：、型夹层多见，急性心脏压塞表现为急性血压下降或休克，>，呼吸困难，黑矇或晕厥，心脏骤停破入胸腔腹腔：表现为急性胸腔腹腔积血，急性血压下降或失血性休克，>，进行性下降主动脉局部破裂：破裂动脉局部顽固性疼痛，严重者出现失血性休克急诊床边超声检查：证实心包积液、胸腔腹腔积液、主动脉局部积液假腔破裂破入心包：、型夹层多见，急性心脏压塞假腔破裂11低血压、休克的处理排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；考虑存在心包压塞或主动脉破裂，需快速扩容；使用升压药物：多巴胺、去甲肾上腺素失血性休克者须尽快输血型夹层型急诊主动脉内支架植入术、型夹层急诊外科手术低血压、休克的处理排除夹层累及肢体动脉产生的假性低血压；12心包压塞的处理病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血引流病情不稳定表现为电机械分离或显著低血压时，可进行心包穿刺引流，引流一定量血液使血压上升至最低限度能接受的水平。同时，须急诊进行外科开胸手术操作风险：心包穿刺引流后主动脉压力上升，导致假腔和心包腔关闭的通道重新打开，可引起再次出血和致命的心包填塞破入心包者死亡率极高，处置前须告知风险和签字心包压塞的处理病情稳定时，尽快手术修补主动脉并进行术中心包血13假腔巨大而真腔极小：多见于型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉血管腔狭小，引起严重器官组织缺血下肢动脉无脉或测血压很低内脏器官严重缺血表现脊髓功能损害表现急诊大血管检查可迅速明确诊断强化急诊救治降压适度，避免降压过低加重组织器官缺血尽早行急诊介入手术，恢复真腔供血处理内脏器官严重缺血问题真腔极小伴严重器官组织缺血假腔巨大而真腔极小：多见于型夹层。由于巨大假腔压迫，使主动脉14主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系有急性心肌梗塞表现易于漏诊主动脉夹层，须仔细问胸背痛病史，认真心脏听诊病情稳定者行大动脉和冠脉，不要轻易行冠脉造影主动脉夹层并急性心肌梗塞要区分是一病还是两病，理清内在关系15主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗两病并存，型夹层内科介入治疗，非型外科或杂交手术病情稳定者，度过急性心肌梗塞急性期后手术不给抗栓治疗强化其它药物治疗，特别是控制心率和血压主动脉夹层并急性心肌梗塞是一病两个表现，外科手术治疗16内容提要强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总结内容提要强化的早期快速诊断17重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性炎症性疾病、多囊肾主动脉炎症性疾病：多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、强直性脊柱炎、ç病、梅毒性主动脉炎等遗传性结缔组织或先天性疾病：、、、、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉发育不良、先天性二叶主动脉瓣等医源性因素：长期使用激素或免疫抑制剂、导管介入等创伤：减压性创伤可促发急性主动脉破裂和夹层动脉瘤形成重视病因与危险因素筛查动脉粥样硬化：高血压、代谢综合征、睡眠18

马凡综合征()也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育不良。是一种以结缔组织为基本缺陷的常染色体显性遗传性疾病主要表现为周围结缔组织营养不良、骨骼异常、眼睛疾病和心血管异常。病人四肢尤以指(趾)细长。躯干可因侧弯后突而短缩，使四肢显得更为伸长，宛如蜘蛛足、蜘蛛指～病人有心血管系统并发症，最常见的心血管异常为主动脉根部或升主动脉扩张伴主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层和二尖瓣脱垂伴关闭不全等心血管病变是马凡综合征主要死亡原因，占本病死因的～。马凡综合征()也称为蜘蛛指征、肢体细长症、先天性中胚层发育19

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彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径，以及个月后主动脉的扩张比例影像学检查:若主动脉最大径大于或从基线水平不断增加，则需要多次影像学检查了解病情进展，主动脉最大外径大于建议行手术修补；对于小于但每年扩张速度大于，或有主动脉夹层家族史，或表现为严重主动脉反流，也建议尽快行手术修补综合征女性患者应慎重考虑怀孕、β受体阻滞剂能够延缓主动脉根部的扩张，降低心血管事件，提高生存率彩超诊断:测量主动脉根部和升主动脉直径，以及个月后主动脉的22

特纳综合征（）也称先天性卵巢发育不全，是由在年首次描述，是由性染色体全部或部分缺失引起的常见的染色体异常疾病临床特点为身材矮小（<）、性腺发育不良以及躯体的发育异常，智力发育程度不一。躯体特征为多痣、眼睑下垂、耳大位低、腭弓高、后发际低、颈短而宽、有颈蹼、胸廓桶状或盾形、乳头间距大、乳房及乳头均不发育、肘外翻、第或掌骨或跖骨短、掌纹通关手、下肢淋巴水肿、肾发育畸形、主动脉弓狭窄等的患者合并有二叶式主动脉瓣，约的患者伴有主动脉缩窄，约的患者伴有主动脉扩张综合征主动脉夹层的发病率远低于综合征综合征，主要发生于有主动脉病变的患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉扩张等），平均发病年龄约岁，生存率不到一半特纳综合征（）也称先天性卵巢发育不全，是由在年首次描述，是23

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综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄及升主动脉扩张。若影像学显示正常且没有导致夹层的危险因素存在，可年后再次行影像学检查，若存在异常，则需每年行影像学检查以了解疾病进展具有危险因素的综合征患者（二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、高血压等）和尝试或已经怀孕的患者应考虑行心脏和胸主动脉影像学检查以帮助确定形成夹层的风险综合征患者需要影像学证据显示是否存在二叶式主动脉瓣、主动脉26

埃当综合征（）又称全身弹力纤维发育异常症，是由(年)与(年)提出，是一组与胶原代谢缺失相关的常染色体遗传性疾病。特征性临床表现为薄的皮肤和明显的皮下静脉，皮肤易擦伤；动脉、子宫或胃肠道易破裂。胃肠道破裂的患者通过手术治疗后大部分可以存活；子宫破裂主要针对妊娠女性动脉破裂或夹层是引起死亡的主要并发症，即使能够手术修补，由于组织脆性增加，广泛出血倾向及伤口难以愈合等会明显减低手术成功率埃当综合征（）又称全身弹力纤维发育异常症，是由(年)与(年27

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洛伊迪茨综合征()是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，三联征包括动脉曲张、动脉瘤、悬雍垂裂或唇裂或悬雍垂基底部过宽其他症状包括：绒毛样或半透明皮肤、颅缝早闭、颧骨发育不全、颌后缩、蓝色巩膜、动脉导管未闭、综合征样骨骼改变、硬脊膜扩张、房间隔缺损、发育迟缓等的患者伴有主动脉瘤或夹层，平均死亡年龄约岁。由于多数报道本病发生主动脉夹层是的主动脉最大径小于，因此推荐主动脉最大径小于时即进行手术治疗洛伊迪茨综合征()是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病，三30

综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变患者，初次诊断时应行完整的影像学检查，并于个月后进行评估综合征患者每年需行从脑到骨盆间的血管检查综合征患者或已确定的易诱发主动脉瘤或夹层的基因突变患者，初31内容提要强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总结内容提要强化的早期快速诊断32主动脉夹层（）系危重急诊，死亡率高

如不处理约猝死，两天内死亡约占，甚至，一周内，甚至死亡

因此要求及早诊断，及早治疗

死亡率极高主动脉夹层（）系危重急诊，死亡率高

如不处理约猝死，33强化对症药物治疗三达标达标：达标：镇痛达标：无痛强化对症药物治疗三达标达标：34药物治疗镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂控制心率：静脉和口服β受体阻滞剂，尽快使降压治疗:静脉用或硝普钠，同时口服、，使<补充血容量药物治疗镇痛：静脉镇定药物、吗啡、冬眠合剂35倍他乐克缓释片独特

多单位微囊系统，释放持久平稳,..().,倍他乐克缓释片独特

多单位微囊系统，释放持久平稳,.（）药物代谢不同普通片：立即释放型，吸收迅速，达峰快（－）缓释片：以级释放型为主，缓慢吸收，达峰慢（－），其恒速释放达吸收快、达峰快（－）吸收慢、达峰慢（－）,..().倍他乐克®缓释片的作用特点.作用的持续性强：高原平台效应（）药物代谢不同吸收快、达峰快（－）吸收慢、达峰慢（－）,37,..().半衰期“长”半衰期短倍他乐克®缓释片的作用特点（）半衰期不同普通片：短，小时缓释片：级释放（恒速）小时以后才产生半衰期现象.作用的持续性强：高原平台效应,..().半衰期“长”半衰期短倍他乐克®缓381224h0血浆浓度nmol/l2001000倍他乐克®缓释片50mgx1倍他乐克普通片

50mgx2时间,..().倍他乐克®缓释片的作用特点.作用平稳性强：血药浓度谷峰比值小1224h0血浆浓度2001000倍他乐克®缓释片5039减弱左心室收缩力（）目标：控制心率在次分常用药物：静脉使用的β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔）其中拉贝洛尔兼有α和β受体阻滞作用，能同时降低动脉压和非高血压者可单独使用β受体阻滞剂，存在禁忌证者可选择地尔硫卓和维拉帕米减弱左心室收缩力（）目标：控制心率在次分40降低收缩压目标：收缩压降至（平均动脉压），保证重要脏器灌注的最低水平，尿量应维持在≥／常用药物：硝普纳：开始剂量，最高达。单用硝普纳时实际升高，可能促进夹层分离的扩展，必须合用β受体阻滞剂。钙离子拮抗剂：经静脉给予地尔硫卓、异搏定其他降压药：、、利尿剂等降低收缩压目标：收缩压降至（平均动脉压），保证重要脏器灌注41靶器官损害降压药推荐急性肺水肿心脏收缩功能障碍尼卡地平,,急性肺水肿心脏舒张功能受损,,,.急性心肌缺血

高血压性脑病尼卡地平,,急性主动脉夹层.尼卡地平.子痫前期子痫尼卡地平急性肾衰竭微血管性贫血尼卡地平交感神经兴奋可卡因过量,,尼卡地平肾上腺再生性高血压,尼卡地平,缺血性卒中脑出血尼卡地平,,..佩尔®:所有高血压急症普遍应用的一线静脉降压剂靶器官损害降压药推荐急性肺水肿心脏收缩功能障碍尼卡地平,,佩尔®：水溶性二氢吡啶类药物，高血管选择性佩尔®对动脉平滑肌高度选择性扩张是降压作用平稳可控的核心机制,...():.硝苯地平地尔硫卓维拉帕米3倍70倍200倍30000倍尼卡地平血管选择性血管选择性主动脉钙拮抗剂浓度值心室肌的钙拮抗剂浓度值佩尔®：水溶性二氢吡啶类药物，高血管选择性佩尔®对动脉平滑肌佩尔®：降压同时增加心脑肾重要器官血流量佩尔®治疗后的例高血压急症患者，冠状动脉、椎动脉及肾动脉血流量均显著增加。

椎动脉血流量肾动脉血流量冠状动脉血流量(⊿)(⊿)血流增加降低比例平均动脉压(..:;():佩尔®：降压同时增加心脑肾重要器官血流量佩尔®治疗后的例高血佩尔®：推荐用法起始剂量.如剂量达到，仍>，加用其他降压药物.().’’’’’’’’快速降压期（达到目标血压前小时)每分钟监测血压一次降压目标，维持目标血压天维持降压期(达到目标范围后)每分钟监测血压一次.维持治疗期的起始剂量一般等同于达到目标血压的剂量，一般不需要特殊调节目标血压范围内，不需调整剂量如>目标血压范围，剂量增加如<目标血压范围，剂量降低如出现低血压，停用尼卡地平如>目标血压范围每分钟增加静脉口服序贯治疗佩尔®：推荐用法起始剂量.如剂量达到，仍>，加用其他降压单次静注合贝爽注射剂的血药浓度

半衰期1.9小时单次静注合贝爽注射剂的血药浓度半衰期1.9小时46地尔硫卓对血液动力学影响:.()地尔硫卓对血液动力学影响:.()47年月《中华心血管病杂志》刊登《中国高血压防治指南》修订版地尔硫卓降压起效快速、持续时间适中，降压平稳，无降压效果明显波动年月《中华心血管病杂志》刊登《中国高血压防治指南》修订版地尔48疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、地尔硫卓高血压脑病地尔硫卓、尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层拉贝洛尔、尼卡地平、地尔硫卓艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰微血管病贫血非诺多泮或尼卡地平、地尔硫卓脑卒中急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：尼卡地平、地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征硝酸甘油、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮围手术期高血压急症尼卡地平、地尔硫卓、乌拉地尔、拉贝洛尔等2023/8/1549推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油、49我们的研究表明快速控制率压积提高生存率我院年月至年月例确诊的患者（型例，型例）入院治疗心率和血压变化、心率达标率(次)、血压达标率(收缩压＜)、生存率和住院生存率我们的研究表明快速控制率压积提高生存率我院年月至年月例确诊的50内容提要强化的早期快速诊断强化极高危的急诊救治强化的病因诊断与对应治疗强化药物治疗三达标强化的早期急诊介入和手术治疗总结内容提要强化的早期快速诊断51手术治疗阶段介入手术外科手术杂交