神经内分泌肿瘤指南解读课件

神经内分泌肿瘤指南解读

2014安医大附三院童钟神经内分泌肿瘤指南解读

2014安医大附三院概述胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性pNENs约占pNENs的75%~85%，功能性pNENs约占20%。概述胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。概述常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。概述常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤概述大部分pNENs是散发和无功能性的，多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现，部分因肝脏及其他部位的转移，进一步检查发现。功能性pNENs常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。概述大部分pNENs是散发和无功能性的，多因肿瘤局部压迫症分级pNENs的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。分级pNENs的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级分期分期诊断—定性诊断穿刺活检是常用的手段。常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A（CgA）和神经特异性烯酸化酶（NSE），异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。功能性胰腺神经内分泌肿瘤，依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平，可判断肿瘤的功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。诊断—定性诊断穿刺活检是常用的手段。诊断—定位诊断对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊断是关键步骤，除明确原发肿瘤的部位，同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。诊断—定位诊断对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊断是诊断—定位诊断常用的手段有：（1）胰腺增强CT和（或）MRI；（2）内镜超声检查；（3）生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；（4）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5）动脉造影；（6）术中超声。诊断—定位诊断常用的手段有：手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈pNENs的方法，手术的目的是争取R0切除。手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈术前准备术前应检查血清CgA和NSE，血清CgA水平的变化可反映肿瘤的转移、复发，对预后也重要的预测价值；NSE对G3级肿瘤的随访有重要价值。术前准备术前应检查血清CgA和NSE，血清CgA水平的变化可术前准备对功能性pNENs病人，术前应检测血清激素水平，便于术后对照。并尽可能控制激素过量分泌引起的症状，如胰岛素瘤导致低血糖；质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管活性肠肽瘤（VIP瘤）的腹泻和水电解质失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子质量肝素抗凝。合并类癌综合征的病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。术前准备对功能性pNENs病人，术前应检测血清激素水平，便局部可切除pNENs--手术方式胰岛素瘤和直径≤2cm的无功能性pNENs，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。直径>2cm或有恶性倾向的pNENs，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。局部可切除pNENs--手术方式胰岛素瘤和直径≤2cm的局部可切除pNENs--手术方式对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶，或初始不可切除的pNENs，经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况允许，应考虑行手术切除。局部可切除pNENs--手术方式对于可切除的局部复发病灶、孤局部可切除pNENs--手术方式直径<1.5cm的无功能pNENs，是否均需手术切除尚有争议，应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、病人年龄、身体状况和病人从手术中的获益，衡量利弊做出选择。局部可切除pNENs--手术方式直径<1.5cm的无功能pN局部晚期或转移性pNENs--手术方式目前认为，减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长病人的生存。局部晚期或转移性pNENs--手术方式目前认为，减瘤术或姑息局部晚期或转移性pNENs--手术方式局部晚期或转移性G1/G2级无功能pNENs病人，尤其对原发灶不建议做有计划性减瘤手术，但为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗阻等严重危及生命和生活质量的并发症，可行姑息性原发灶切除术。局部晚期或转移性pNENs--手术方式局部晚期或转移性G1/局部晚期或转移性pNENs--手术方式功能性pNENs的减瘤术。对功能性pNENs病人，减瘤手术（切除>90%的病灶，含转移灶）可减少激素分泌量，有助于通过药物控制激素相关症状，减少药物的剂量和治疗相关不良反应。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。局部晚期或转移性pNENs--手术方式功能性pNENs的减肝转移治疗按照ENET的分类，NEN肝转移分三型：转移灶局限于一侧肝脏，可安全手术切除为Ⅰ型；转移灶分布在肝脏两侧，但有希望安全切除，为Ⅱ型；转移灶广泛分布在肝脏，是Ⅲ型。肝转移治疗按照ENET的分类，NEN肝转移分三型：转移灶局限肝转移治疗对Ⅰ型肝转移患者，只要无手术禁忌，国内外均建议手术治疗；对Ⅱ型肝转移患者可供选择的治疗方法和组合较多；肝转移治疗对Ⅰ型肝转移患者，只要无手术禁忌，国内外均建议手术肝转移治疗对无法切除的Ⅲ型肝转移，一般以依维莫司和舒尼替尼为代表的分子靶向治疗（适用于G1级和G2级的患者、化疗（适用于G3级和肿瘤进展的患者）和介入治疗为主。肝转移治疗对无法切除的Ⅲ型肝转移，一般以依维莫司和舒尼替尼为转移性pNENs的药物治疗生长抑素类药物治疗pNENs的客观有效率<10%，但疾病控制率可达50%~60%。大量回顾性研究及随机的前瞻性研究表明，生长抑素类药物可用于进展缓慢的pNENs（G1/G2）和生长抑素受体阳性的pNEC（G3）的治疗，且副反应较小。转移性pNENs的药物治疗生长抑素类药物治疗pNENs转移性pNENs的药物治疗分子靶向药物前瞻性临床研究表明，舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性pNENs具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依维莫司是口服的mTOR抑制剂，二药均可显著延长pNENs的无肿瘤进展生存期。转移性pNENs的药物治疗分子靶向药物前瞻性临床研究表转移性pNENs的药物治疗化疗链脲霉素联合5氟脲嘧啶（5-FU）和（或）表阿霉素治疗G1/G2pNENs的证据最为充分，客观有效率为35%~40%。转移性pNENs的药物治疗化疗链脲霉素联合5氟脲嘧啶术后辅助治疗R0/R1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs病人获益，故不推荐对行根治术后的G1/G2病人常规给予辅助性药物治疗；术后辅助治疗R0/R1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据术后辅助治疗对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。对于根治术后病理检查报告为G3病人，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗。术后辅助治疗对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管内癌栓术后辅助治疗对初始合并转移的pNENs，如转移灶和原发灶均获得R0切除，因复发率高，建议术后辅助治疗预防复发。但目前没有成熟的方案，可开展前瞻性临床研究。术后辅助治疗对初始合并转移的pNENs，如转移灶和原发灶均获术后随访行根治性切除术后的病人，建议每6~12个月随访1次，随访10年，若出现症状随时复查。对于未行手术切除的低危病人，第1年应每3个月随访1次，以后每半年随访1次，至少3年，之后每年1次。有远处转移的病人，应每3~6个月随访1次，接受治疗的病人随访时间应当相应缩短。胰腺神经内分泌癌病人按照导管腺癌的随访要求进行随访。术后随访行根治性切除术后的病人，建议每6~12个月随访1次，历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用神经内分泌肿瘤指南解读课件神经内分泌肿瘤指南解读课件神经内分泌肿瘤指南解读课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]神经内分泌肿瘤指南解读课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽神经内分泌肿瘤指南解读课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的神经内分泌肿瘤指南解读课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()神