传染-流行性出血热-1课件

肾综合征出血热

hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome

HFRS中国医科大学附属盛京医院感染科肾综合征出血热

hemorrhagicfeverwith概述又称流行性出血热（epidemichemorrhagicfever）自然疫源性疾病，病原-汉坦病毒，传染源-鼠病理变化全身小血管广泛性损害临床特征典型病例呈五期经过发热、休克、充血出血、肾脏损害。

概述又称流行性出血热（epidemichemorr病原学病原体汉坦病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属负性单链RNA病毒形态圆形或卵圆形包括外膜和核心病原学病原体汉坦病毒病原学HV基因组S基因→核衣壳蛋白M基因→G1、G2膜蛋白L基因→聚合酶病原学HV基因组病原学免疫原性核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定核蛋白抗体有利于早期诊断膜蛋白含中和抗原和血凝抗原中和抗原→诱导机体产生保护性中和抗体血凝抗原→有利于病毒感染靶细胞病原学免疫原性病原学血清学分型至少可分20个以上型Ⅰ型汉滩病毒Ⅱ型汉城病毒Ⅲ型普马拉病毒Ⅳ型希望山病毒其他多布拉伐-贝尔格莱德病毒等病原学血清学分型至少可分20个以上型病原学Ⅰ型汉滩病毒分离自韩国黑线姬鼠，又称野鼠型病情属重型Ⅱ型汉城病毒分离自韩国汉城褐家鼠和日本实验室大鼠，又称家鼠型病情属中型我国以Ⅰ型、Ⅱ型病毒流行为主病原学Ⅰ型汉滩病毒病原学Ⅲ型普马拉病毒分离自芬兰棕背鼠，病情属轻型，流行于北欧地区Ⅳ型希望山病毒分离自美国草原田鼠，又称田鼠型，迄今未见致病其他多布拉伐-贝尔格莱德病毒等病情类似Ⅰ型病原学Ⅲ型普马拉病毒病原学汉坦病毒对外界抵抗力不强对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感对紫外线、乙醇、碘酒敏感不耐热、不耐酸病原学汉坦病毒对外界抵抗力不强流行病学传染源—鼠类国际亚洲—黑线姬鼠欧洲—欧洲棕背国内农村—黑线姬鼠、褐家鼠城市—褐家鼠林区—大林姬鼠实验室大白鼠人不是主要传染源褐家鼠黑线姬鼠流行病学传染源—鼠类褐家鼠黑线姬鼠流行病学传播途径动物传播呼吸道传播鼠类排泄物中病毒形成气溶胶所致消化道传播鼠类排泄物污染食物所致接触传播鼠咬伤，破损伤口接触鼠排泄物所致垂直传播孕妇感染后病毒可经胎盘感染胎儿虫媒传播（螨媒传播）传播作用尚待证实流行病学传播途径流行病学易感性人群普遍易感隐性感染率低野鼠型为1%-4%，家鼠型为5%-16%发病以青壮年为主，男性多于女性成人多于儿童农村多于城市流行病学易感性流行病学流行特征地区性亚洲>欧洲、非洲>美洲我国除青海、新疆外均有病例报道季节性四季发病，有明显高峰季节姬鼠11-1月高峰，5-7月小高峰家鼠3-5月高峰林区姬鼠夏季高峰流行病学流行特征流行病学周期性有一定周期波动姬鼠相隔数年有一次较大流行家鼠周期性不明确人群分布与接触传染源机会多少有关男性青壮年和工人发病率高16-60岁年龄段人群占发病90%，农民

占发病的80%

男性:女性=2:1

流行病学周期性有一定周期波动发病机制汉坦病毒侵入人体

β3整合素介导血管内皮细胞及骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等

病毒直接作用+病毒诱导免疫损伤致病发病机制汉坦病毒侵入人体发病机制病毒直接作用患者均有病毒血症期，有中毒症状症状的轻重与病毒抗原的血清型差异和毒力相关组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变EHFV可引起体外培养细胞病变免疫损伤作用免疫复合物引起的损伤其他免疫反应发病机制病毒直接作用发病机制免疫复合物引起的损伤本病血管和肾脏损害

的主要原因其他免疫反应变态反应Ⅰ型变态反应

Ⅱ型变态反应

Ⅳ型变态反应细胞免疫反应CD8+细胞、细胞毒T淋巴细胞等增高细胞因子和介质IL-1、TNF→发热TNF、γ-INF→休克和器官衰竭内皮素、血栓素B2、AT-Ⅱ→肾衰发病机制免疫复合物引起的损伤本病血管和肾脏损害HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变内皮细胞肿胀变性坏死血浆外渗组织水肿血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克低血压免疫作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变血浆外病理生理原发性休克病程3-7天出现的低血压休克原因：血管通透性增加→血浆外渗→血容量下降

血液浓缩、黏稠度增高→DIC→血液循环瘀滞

→血容量进一步下降继发性休克少尿期后出现的休克

原因：大出血，继发感染，多尿期水及电解质补充不

足

病理生理原发性休克病理生理出血的发生机制血管壁损伤血小板减少和功能障碍肝素类物质增加DIC所致的凝血机制异常病理生理出血的发生机制病理生理急性肾衰竭的发生机制肾血流不足肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓形成和缺血性坏死肾素、血管紧张素Ⅱ的激活肾小管管腔阻塞病理生理急性肾衰竭的发生机制病理解剖基本病理变化全身广泛小血管损伤导致多脏器

病变小血管变化小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死管壁呈不规则收缩和扩张纤维素样坏死和崩解管腔内可有微血栓形成病理解剖基本病理变化全身广泛小血管损伤导致多脏器病理解剖肾脏变化肉眼：肿大，水肿，包膜紧张破裂肾皮质苍白，肾髓质充血、出血肾小球充血，基底膜增厚肾小管病变严重，上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型病理解剖肾脏变化病理解剖心脏心内膜下出血，心肌纤维变性，炎症细胞

浸润脑垂体前叶充血、出血、坏死,后叶无变化

海马回基底节炎症细胞浸润肺、肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠

充血、出血,灶性坏死病理解剖心脏心内膜下出血，心肌纤维变性，炎症细胞EHF患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张、充血EHF患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张、充临床表现潜伏期4-46天，2周多见典型病例病程分5期发热期低血压休克期少尿期多尿期恢复期重症病例可有二或三期重叠，轻症、不典型病例可越期而不具备五期经过临床表现潜伏期4-46天，2周多见发热期主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害

肾损害发热急性起病，体温39-40℃，稽留热和弛张

热多见

热程3-7天，少数10天以上体温越高，热程越长，病情越重

轻型热退症状缓解，重症热退症状加重全身中毒症状

三痛头痛、腰痛、眼眶痛

胃肠道症状

中毒性神经精神症状多发展为重型发热期主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损害发热期毛细血管损害

充血皮肤充血-颜面部、颈、胸部，呈醉酒貌

粘膜充血—眼结膜、软腭、咽部

出血皮肤出血—腋下、胸背部见搔抓样瘀点

粘膜出血—软腭针尖样出血点，眼结膜

片状出血DIC—腰臀部、注射部位出现大片瘀斑，

腔道大出血

渗出水肿眼结膜水肿为主，少数见腹水渗出水肿越重，病情越重肾损害蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无

尿发热期毛细血管损害发热期

男，34岁，病程第2天，左眼球结膜明显出血发热期男，34岁，病程第2天，左眼球结膜明显发热期

女，31岁，病程第4天，胸壁皮肤搔抓出血发热期女，31岁，病程第4天，胸壁皮肤搔抓出血发热期图片所示为尿膜状物，提示肾损害程度严重发热期图片所示为尿膜状物，提示肾损害程度严重低血压休克期病程第4-6天，持续1-3天发热末期或热退同时出现，少数热退后出现持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。临床表现血压下降、四肢尚温暖

↓

面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、尿量减少

↓

神经系统症状

↓

促进DIC、脑水肿、ARDS和急性肾衰的发生低血压休克期病程第4-6天，持续1-3天少尿期病程第5-8天，持续2-5天继低血压休克期出现少尿<500ml/24h，无尿<50ml/24h主要表现无少尿型肾功能不全

急性肾功能衰竭

高血容量综合征

肺水肿

出血现象加重少尿期病程第5-8天，持续2-5天多尿期病程第9-14天，持续时间不等原因肾小管重吸收功能未完善，尿素氮等潴留物质引

起高渗性利尿分期根据尿量和氮质血症分期移行期尿量500-2000ml/24h，肾功能损害继

续加重多尿早期尿量>2000ml/24h，肾功能未见改

善多尿后期尿量>3000ml/24h，肾功能改善多尿期病程第9-14天，持续时间不等恢复期尿量<2000ml/24h精神、食欲基本恢复1-3个月体力才能完全恢复少数患者留有高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状恢复期尿量<2000ml/24h临床分型轻型中型重型体温<39℃39-40℃>40℃毒血症轻较重严重，有神经系统症状血压正常低血压SBP<90mmHg休克出血皮肤黏膜出血出血现象严重有腔道出血尿蛋白+/++++/++++++，膜状物临床分型轻型中型重型体温<39℃39-40℃>40℃毒血症轻临床分型危重型重型基础上出现以下情况之一难治性休克重要脏器出血少尿超过5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/l心衰、肺水肿脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症严重继发感染非典型症状不典型，血或尿特异性抗原或抗体

阳性临床分型危重型重型基础上出现以下情况之一实验室检查血常规3天后WBC逐渐增高，早期以NE为主，4-5天后以LY为主，可见异型淋巴细胞，重型见幼稚细胞红细胞、血红蛋白增高PLT减少，可见异型血小板血常规变化与病情轻重有关实验室检查血常规实验室检查尿常规尿蛋白病程第2天出现，蛋白量逐渐增多膜状物尿蛋白与红细胞、脱落上皮细胞相混合

的凝聚物巨大融合细胞病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下

致泌尿系脱落细胞融合形成，其

中可检出病毒抗原管型和红细胞、白细胞实验室检查尿常规实验室检查血液生化检查肾功发热期后逐渐增高，移行期末达高峰，多

尿后期开始下降血气分析发热期—呼吸性碱中毒

休克期、少尿期—代谢性酸中毒离子血钠、氯、钙下降

血磷、镁增高

血钾少尿期多增高，部分下降实验室检查血液生化检查实验室检查凝血功能检查血小板减少，其粘附、聚集、释放功能降低DIC高凝期凝血时间缩短消耗性低凝期纤维蛋白原降低，PT延长纤溶亢进期纤维蛋白原降解物升高实验室检查凝血功能检查实验室检查免疫学检查特异性抗体检测IgM抗体病程第2天可检出，1:20为阳性IgG抗体1:40为阳性，1周后滴度增高4倍或以

上有诊断价值特异性抗原检查血液、尿沉渣细胞免疫荧光法ELISA法胶体金法敏感实验室检查免疫学检查实验室检查分子生物学方法检测汉坦病毒RNA，敏感性高病毒分离血清、尿液等中分离汉坦病毒其他检查肝功能ALT、TBIL升高心电图窦缓、传导阻滞、心肌损害眼压增高，视乳头水肿X线肺淤血、肺水肿，胸腔积液、胸膜反应实验室检查分子生物学方法并发症腔道出血呕血、便血最常见

咯血、腹腔出血、鼻出血、阴道出血中枢神经系统并发症脑炎、脑膜炎

脑水肿、高血压脑病、颅

内出血肺水肿ARDS心源性肺水肿其他继发性感染，自发性肾破裂，心肌及肝脏

损害并发症腔道出血呕血、便血最常见诊断流行病学资料临床特征早期3种主要表现发热、毛细血管损伤、肾损伤病程的5期经过实验室检查血常规PLT减少，WBC增高、血液浓缩尿常规大量尿蛋白免疫学检查RT-PCR检测病毒RNA诊断流行病学资料鉴别诊断发热期上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢休克期

其他感染性休克少尿期急性肾炎、其他原因致急性肾衰出血消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜、其他原因所致DICARDS其他原因引起的ARDS腹痛急腹症鉴别诊断发热期预后与病情轻重、治疗迟早及措施得当与否相关早期诊断和治疗措施改进，使预后改善预后与病情轻重、治疗迟早及措施得当与否相关治疗治疗原则“三早一就”早期发现，早期休息，早期治疗，就近治疗综合疗法为主早期抗病毒治疗中晚期对症治疗注意防治休克、肾功能衰竭和出血治疗治疗原则“三早一就”治疗发热期治疗原则抗病毒4天内予利巴韦林静点，持续3-5天减轻外渗卧床休息，静点GNS或平衡盐溶液1000ml左右，可应用芦丁、维生素C改善中毒症状物理降温为主，忌用强烈发汗退

热药；可用氟美松；止吐等对症预防DIC监测凝血时间

适当应用低分子右旋糖酐、丹参

高凝状态时用小剂量肝素治疗发热期治疗原则治疗低血压休克期治疗原则补充血容量

早期、快速、适量，4h内稳定血压

补液应晶胶结合，以平衡盐为主，忌单纯输GS

监测血压，血压正常后输液继续维持24h以上纠正酸中毒

分次补充5%碳酸氢钠溶液血管活性药、肾上腺糖皮质激素的应用

补液、纠酸后血压仍低—多巴胺

地塞米松治疗低血压休克期治疗原则治疗少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”稳定内环境鉴别少尿原因

尿比重>1.20、尿钠<40mmo/l，尿BUN/血BUN>10:1→肾前性少尿

输液500-1000ml或静点20%甘露醇100-125ml，3小时尿量<100ml→肾实质致少尿补液量=前一日尿量及呕吐量+500~700ml纠正酸中毒饮食—高碳水化合物、高维生素、低蛋白饮食治疗少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”促进利尿利尿药物早期应用甘露醇以减轻肾间质水肿呋塞米血管扩张剂，如酚妥拉明、654-2导泻与放血疗法

导泻甘露醇口服，硫酸镁，大黄

放血少用，可放血300-400ml治疗少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”治疗治疗少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”透析疗法

血液透析或抚摸透析均可

适应症：少尿4d或无尿24h以上，或出现以下情况明显氮质血症，血BUN>28.56mmol/l，有严重尿毒症表现高分解状态，每日BUN升高>7.14mmol/l血钾>6mmoll，ECG有高耸T波的高钾表现高血容量综合征治疗少尿期治疗原则—“稳、促、导、透”治疗多尿期治疗原则移行期、多尿早期同少尿期多尿后期维持水和电解质平衡半流质和含钾食物饮食口服补液为主防治继发感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物治疗多尿期治疗原则治疗恢复期治疗原则补充营养恢复工作定期复查治疗恢复期治疗原则治疗并发症治疗消化道出血病因DIC低凝期补充凝血因子、血小板DIC纤溶亢进期氨基乙酸、对羧基苄胺静点肝素类所致鱼精蛋白、甲苯胺蓝静点中枢神经系统并发症：抽搐镇静-安定、戊巴比妥钠脑水肿或颅内出血脱水-甘露醇治疗并发症治疗治疗并发症治疗心衰、肺水肿控制输液西地兰强心安定镇静扩血管和利尿药物导泻和透析治疗ARDS大剂量肾上腺皮质激素呼吸机治疗自发性肾破裂手术缝合治疗并发症治疗预防疫情监测防鼠灭鼠做好食品卫生和个人卫生疫苗注射预防疫情监测传染-流行性出血热-1课件传染-