精准时代下NSCLC化疗的临床实践课件整理

精准时代下NSCLC化疗的临床实践幽默来自智慧，恶语来自无能精准时代下NSCLC化疗的临床实践精准时代下NSCLC化疗的临床实践幽默来自智慧，恶语来自无能精准时代下NSCLC化疗的临床实践肺腺癌分孑基因图谱的演变NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突变阳性√亚商人群:30-60%腺癌)√白种人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常见突变(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012一、建立多元化的评价方式，准确掌握学生基础信息（一）多元化的考察与评价。入学初，指定任过班干部的学生临时担任班干部，以配合老师获得准确的信息;考察了解的主要内容有：1.近年来，学生在学习、科幻创作、文艺汇演、体育、美术等方面的获奖;2.近年来，学生的个性表现，学校表现，家庭状况（是否孤儿或留守儿童等）;3.学生身边环境（同学、家庭、社会）对该生的影响及个人的爱好、特长;4.各位任课教师，家中主要成员，原有教师和班主任的评价等。把可量化方面施行量化分，以60分为基数，教师公正地评定，量化汇总后作为阶段的基础素质分，然后结合综合表现来评定归类，据类分组，以后每月、每学期、每年度，以上次的基础素质的归类为参数，观察评定综合能力的升降。评价标准、基础分、档次归类，应遵循富有弹性，灵活多样的原则，采用定性与定量相结合的质性评价，只要是有利于学生发展，大胆拟用;（二）素质能力的量化评定与分类：附评价施分，仅供参考：1.综合检测获优秀、及格、不及格，依次施5、3、1分;2.学校单科竞赛：获特等、一、二、三等奖，依次奖6、5、4、3分;3.综合能力竞赛：获特等、一、二、三等奖，依次奖7、6、5、4、3分;4.创造成果：获特等、一、二、三、优秀奖，依次奖8、7、6、5、4分;5.校内获得品德类优秀、模范、先进各奖3分;6.获县、市、省部、国家奖，在校级奖相应档次乘系数2、3、4、5得奖分。汇总在80以上、60-79、40―59、40分以下依次评定为A、B、C、D类;二、结合基础评定归类，建立教学结构塔通过评定，首先在D类学生中确定小组长，落后生担任小组长，提供给他们展现的更多机会，老师抓住他们的闪光点，乘机表扬鼓舞他们，使他们感到自身的有用，既增强自信心，克服自卑感，又利用组长的工作，便于锻炼他们的意志，增强自主性，提高创新力;再将C、B、A类生以有助于各小组和班级的全面发展为依据搭入;在B、C类学生中评选课代表、大组长，他们是班级的中间力量，便于教师透析整体素质;同时，便于发挥他们的学科优势及桥梁作用;在A、B类中选拔班干部，因素质较高，便于起带头作用，是教师和班主任搞好工作的助手;通常课代表、小组长、班干部不互兼，尽可能让多数人参与，并且适时轮换。形成民主型。这样便形成低素质的小组长，中高素质的课代表、班干部为助手，组员四至八人的小组塔式结构，小组之上是班委会，班委会是教师的助手，是小组与各科任教师教学活动的纽带，教师的管理者是学校教学领导，这样，就形成了塔式教学结构（附图）。三、教学结构塔的应用（一）在教学中对思维能力的培养。教学中，复杂问题需进行探讨，塔式结构的每个小组有各层次人物，便于不同角度观察和思考。D类生的大意、马虎，B类生的细致，C类生的协调，使各类学生的思考结果，分析思路相互弥补，讨论后，尽可能让D类的组长展示，抓住展示的闪光点予以表扬，这是调动落后生学习积极性的有利机会;再让C、B、A类学生和教师补充总结。如：已知锐角三角形的两边a、b满足+|b-8|=0，确定最大边c的范围。讨论时，D类生忙于动笔，C类生忙于发问，B类生沉着思考，提出的问题真出乎意料：在三角形中，除了两边和大于第三边，两边差小于第三边外，锐角、直角、钝角三角形的最大边有没有变化规律呢？真是打开了思路门，投入到开放式的探讨境地，逐步增强了想象力和思维能力。讨论后，各组展示、评断，结果是D类生答对了答案，说不准理由，C类生补充，提出猜想，B类生大胆肯定了C类生的猜想：若a、b两边一定，最大边c，并且设锐角三角形最大边，直角三角形最大边，钝角三角形最大边，则有，既然=10，则，补充后，共同思考B类生的解答，一致认为，若真有。老师作直观图示，告诉将来有定理证明猜想，证明中还能证明勾股定理，全班同学渴望得到定理的证明法，增强了学习的兴趣。下课时，大家认为：“数学真有趣，猜想如梦能变真”。（二）在探究规律中激发活动兴趣，提高创新能力。学了新编教材的“角”后，教师提出探究类问题：钟表中，时、分、秒针转动时，转过的角度有什么规律呢？D类学生大部分能想到：每秒钟，秒针转过1度时、分针转过0.1度;每分钟，分针转过1度;而C类学生，大部分想到，每小时，时针转过30度，B类学生不仅能想到C、D类学生想到的结论，而且想到了每走一分钟，时针转过0.5度;并且B、A类学生总结出了公式：n小时m分钟时，时钟与分针形成的夹角度数符合m的5.5倍与n的30倍之差，公式为：5.5m-30n。《数学课程标准》明确指出：“数学教学，要紧密联系学生的生活实际，从学生的生活经验和已有知识出发，创设生动有趣的情境。”一个好的教学情境可以沟通教师与学生的心灵，充分调动学生的已有经验，使之在兴趣的驱动下，主动参与到学习活动中去。那么，在小学数学课堂教学中，教师创设一个优质的情境是上好一堂课的重要前提。一、创设生活情境，激发学生求知欲新课标指出：数学教学要让学生体会数学与自然及人类社会的密切联系，了解数学的价值，增进对数学的理解和学好数学的信心。研究表明，当数学和儿童的现实生活密切结合时，数学才是活动的、富有生命的，才能激发儿童学习和解决数学问题的兴趣，激发儿童思考与创造的源泉。如：在教学《分类》时，教师首先让学生拿出课前已准备的自己最喜爱的玩具（汽车、火车、坦克、手枪……）、图片（奥特曼、机器人、孙悟空、哪吒……）、水果（苹果、梨子、香蕉、桔子……），并提问：“同学们都带来了这么多好玩、好看、好吃的东西，应该怎样分类摆放呢？”学生兴趣盎然，各抒己见。然后通过小组合作把学生带来的东西进行分类，并说明分类理由，总结分类的方法。各小组操作完后，小组代表汇报结果，这样将知识与实际生活密切联系起来，巧妙地创设教学情境，激发了学生的学习兴趣和求知欲望，放飞了学生的思维，学生把自己好玩、好看、好吃的东西通过动手实践、自主探索、合作交流、体验，参与知识的形成过程和发展过程，理解掌握了分类的思想方法，获取了学习数学的经验，成为数学学习活动中的探索者、发现者、创造者，同时也提高了学生的观察能力，判断能力和语言表达能力。二、创设游戏情境，让学生“玩中学”、“学中玩”苏霍姆林斯基曾指出：“如果老师不想办法使学生产生情绪高昂和智力振奋的内心状态，就急于传授知识，不动情感的脑力劳动就会带来疲倦。没有欢欣鼓舞的心情，没有学习兴趣，学习也就成了负担。”小学生都喜欢做游戏，创设一个与学生知识背景密切相关，又是学生感兴趣的游戏情境，唤起学生的主体意识，让学生自主调动已有的知识、经验、策略去体验和理解知识，激活学生的思维，引发学生探索，使学习活动生动有效、事半功倍。如：在教学《掷一掷》时，教师首先告诉同学们：“老师今天和大家一起做一个摸球的游戏”。教师手上拿的纸盒里装着标有数字1、2、3、4、5、6的乒乓球各一个，请学生来闭着眼睛随手摸一个球，可能摸到几号球呢？（教师摇晃盒内的球后，请一个学生闭眼摸一个，同时请学生们猜一猜他摸到的是几号球？）生1：“他摸到的是6号”；生2：“不一定吧？他可能摸到2号，也可能摸到3号”。（学生猜后，教师让摸球的学生出示摸到的球。猜对的同学欢呼雀跃）师：“想一想，我们能事先确定摸到几号球吗？”生1：“不能，1号到6号都有可能被摸到。”生2：“6个球被摸到的机会是一样的。”师：“如果想摸到的球肯定是6号，那么我们可以怎么办？”生1：“多放几个6号球。”生2：“不行，要全部放6号球。”师：“为什么？”生：“因为每个球都有可能被摸到，只要有一个球不是6号，就有可能摸到这个球，如果全部是6号，随便你怎样摸，摸出的球肯定是6号。”创设以游戏情境为主线，让学生在玩中体验和理解“某一事情发生的可能性”，认识“预测某一事情发生的可能性大小”的应用价值，初步掌握“预测某一事情发生的可能性大小”的基本方法。于学生而言，他们没有等待知识的传递，主动建构了知识，真正成为了学习的主人；于老师而言，没有去填“鸭子”，只是为学生主动学习创设多种学习条件，营造了一个人性化的课堂氛围，是学生学习活动的组织者、指导者、参与者、促进者。教学过程中老师带领学生玩得巧妙、玩得高明，不是为玩而玩，而是让学生在玩中生疑，让学生在玩中质疑，让学生在玩中释疑，获取知识，提高了学习数学的能力。三、创设问题情境，发挥学生的主动性在教学过程中，问题情境的形成不是自发的，而是教师为把学生引入积极的思维状态而有目的的设置的。思维自疑问和好奇开始，思维始于疑问，而好奇是儿童的天性，是学生探索未知世界的起点。由于学生探究性学习的积极性和主动性很大程度上来自于充满问题的情境，教师要在教材内容与学生求知心理之间制造“认知矛盾”，产生问题，使学生进入“心求通而未得”、“心欲言而不能”的“悱愤”境界，这样学生的探究意识就会孕育而生。如，教学“能被3整除的数的特征”时，先复习能被2和5整除数的特征，接着写出一个数36，问“这个数能被3整除吗？”再出示31497问学生能被3整除吗？怎样看出来？由于受知识迁移的影响，学生认为个位是3、6、9的数都能被3整除，然后就让学生报个位是3、6、9的数字……，通过口算学生发现有的数能被3整除，有的不能被3整除，这样使学生陷入自相矛盾的境界。教师接着又出示个位不是3、6、9的数字：21、45、107、459、1572……让学生找能被3整除的数，学生又发现个位是0、1、2、4、5、7、8的数有的是3的倍数，有的不是3的倍数，这时追问：“那么能被3整除的数的特征到底是什么呢？”这样正反两叩使学生认识到老办法不行，追求新知识的愿望勃然而起。整堂课由于教师善于用问题创设情境，学生始终处于积极主动的状态，学得兴趣盎然，不仅掌握了知识，还激发了他们的求知欲。四、创设生动的故事情境，激发学生兴趣教学的艺术不在于传授，而在于激励、唤醒和鼓舞学生的心灵。在数学教学中，教师适时地给学生营造一个故事情境，不仅可以吸引学生的注意力，而且有利于学生发现问题，探索新知。如在教学《圆柱的体积》时，教师首先让学生讲“曹冲称象’的故事，使学生懂得要用转化的思想来解决问题。然后，想到要想求圆柱的体积，要先把圆柱体转化成长方体，从而推导出圆柱的体积公式。这样，从熟悉的故事入手，有利于学生在情景中发现问题，学习新知。综上可知，有效的教学情境是课堂教学的催化剂。在教学中，教师根据教学目标，运用语言描述、实物演示、游戏活动等有利因素，创设教学情境，有利于点燃学生的学习热情，激活学生的创新思维，增强课堂教学的有效性，从而不断提高教学质量。【精准时代下NSCLC化疗的临床实践幽默来自智慧，恶语来自无能1精准时代下NSCLC化疗的临床实践精准时代下NSCLC化疗的临床实践2肺腺癌分孑基因图谱的演变NoknownKRASALKPIK3CAHER2200420092015>EGFR突变阳性√亚商人群:30-60%腺癌)√白种人:10-15%腺癌)3-5%(腺癌)>非常见突变(ROS1,RE等)Anandwu,PLOSONE2012肺腺癌分孑基因图谱的演变3寻找驱动基因,实现精准治疗目前常用靶向药物P口GrRM(m2Mok,NEjm2009aa4吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼MokASCo2014。磁克唑替尼普++++寻找驱动基因,实现精准治疗4在驱动基因阳性患者中,如何实现化疗获益的最大化?在驱动基因阳性患者中,如何实现化疗获益的最大化?5在驱动基因阳性患者中,如何实现化疗获益的最大化?EGFR突变篇在驱动基因阳性患者中,如何实现化疗获益的最大化?6对于EGFR突变型晚期NSCLC患者,化疗和TK治疗同样重要OPTIMAL研究1.0EGFR-TK和化疗(n=94):中位OS30.39个月仅EGFR-TKI(n=33):中位OS2067个月仅化疗(n=21):中位OS11.70个月0.80.40.2EGFR-KI+疗vs.仅化疗:P=0.0001仅EGFR-TKIys.仅化疗:P=0.057Log-rankp值<0.00011030时间EGFR突变型晚期NSCLC患者只有化疗和TK都用上,才能最大化sZhoucC,etal.2012ASCoAbstract,52D对于EGFR突变型晚期NSCLC患者,化疗和TK治疗同样重7LUX-Lung3&6合并分析对于L858R突变患者,一线化疗有可能生存获益更多10Del19858R0.8时间(月)时间(月)阿法替尼(n=236):中位317个月替尼(n=183):中位22.1个月化疗(n=119):中位207个月(n=93):中位269个月HR=0.59:95%C|:0.450.77;P=0.0001HR=1.25:95%c0.92-1.71:P=0.1600从治疗学角度来看,EGFR19de和L858R可能是两个相对独立的疾病L858R突变患者一线化疗有可能使患者生存获益更多angJCH,etalYangLUX-Lung3&6合并分析8EGFR-TK联合培美曲塞:JMIT正实为进展期(Ⅳ期)吉非替尼250mg1次/旧非鳞非小细胞肺癌培美曲塞500mg/m2d1每3周EGFR突变阳性n=126·年龄≥18岁(台湾,日PD或不可耐受COGPS≤1吉非替尼250mg1次/日N=191n=65中位PFS,月(95%c主要研究终点:PFS吉非替尼+培美曲塞158(126,18.3)吉非替尼10.9(9.7,13.9)605%校正HR68(0.48,0.96)单侧=.014;双侧=.029显着延长PFS近5个月显降低疾病进展风脸32%14双仙p值无进辰生存期(月)hengY,etal.2015WCLCORAL17.02EGFR-TK联合培美曲塞:JMIT9晚期EGFR突变非鳞癌患者培美曲塞/铂/TKIVS.TKIVS.培美曲塞/铂一线治疗中国Ⅱ期研究A组:AC+吉非替尼方案培美曲塞培美曲塞50m9/m2D1PR/CR/SD0omg/m2卡铂AUc5D1吉非替尼非替尼250mg/dD5-21PD250mg/d最多6个周期D5-21入组标准(n=61)初治的IB或者ⅣV期肺腺癌患者姐组:AC方案q4w(n=20)19外显子缺失突培美曲塞500mg/m2D1PR/CR/SD培美曲塞变或21号外显子卡铂AUc5D1500mg/mL858R点突变最多6个周期ECOGPS0-1年龄>18岁c组:吉非替尼方案(=21)吉非替尼250mg/dD5-21主要终点:mPFS、12个月PFS率次要终点:ORR、安全性/不良反应HanBH,etal.2015WCLCP03.01-013晚期EGFR突变非鳞癌患者10晚期EGFR突变非鳞癌患者培美曲塞/铂/TK一线治疗ORR达到825%;DCR达到100%AC+GResponserate(RR)n=40(%)n=40(%)n=41(%)Completeresponse(CR),n(%)1(21(25)0(0.0)Partialresponse(PR),n(%)32{80.0)12(30.0)27(659Stabledisease(SD),n(%)7(175)20⑤5013(317)Progressivedisease(PD),n(%)0(0.0)7(175)1(24)Objectiveresponserate(oRR,%82.532.5659HanBHetal.2015WCLCP03.01-013晚期EGFR突变非鳞癌患者培美曲塞/铂/TK一线治疗11精准时代下NSCLC化疗的临床实践课件整理12精准时代下NSCLC化疗的临床实践课件整理13精准时代下NSCLC化疗的临床实践课件整理14精准时代下NSCLC化疗的临床实