婴儿胆汁淤积症-课件

婴儿胆汁淤积症婴儿胆汁淤积症1课件内容基本概念病因及发病机制诊断及鉴别诊断常见疾病诊断治疗参考文献胆汁的分泌排出及胆红素代谢课件内容基本概念病因及发病机制诊断及鉴别诊断常见疾病诊断治疗2基础—想象片基础—想象片3基础知识—胆汁的分泌与排出胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管基础知识—胆汁的分泌与排出胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管4基础知识—胆汁的分泌与排出基础知识—胆汁的分泌与排出5基础知识—胆红素代谢基础知识—胆红素代谢6基础知识—胆红素正常值17.1umol/L=1mg/dl=生后1月血总胆红素:～隐性黄疸:～显性黄疸：>新生儿显性黄疸：>

基础知识—胆红素正常值17.1umol/L=1mg/dl=7基础知识—肝功检查13总胆汁酸umol/L0-10基础知识—肝功检查13总胆汁酸8概念

各种病因使胆汁的产生、分泌或在胆管系统内流动不畅,未能全部排至小肠,在肝胆内淤积,是谓胆汁淤积(cholestasis)。发生在婴儿(包括新生儿)期的,称婴儿胆汁淤积。据报道发病率在1/2500-1/5000。其典型的临床表现为:黄疸、大便色淡、尿色加深，肝脏肿大和质地异常以及血生化异常。概念各种病因使胆汁的产生、分泌或在胆管系统内流动不9概念

兼有胆汁淤积和肝病两方面症象的称胆汁淤积性肝病。表现为肝细胞病变及由此引致的病理性肝脏体征:患婴在右侧锁骨中线肋下扪及大于2·0~2·5cm大小的肝脏和(或)肝脏质地变硬;以及血丙氨酸转氨酶(ALT)或伴天门冬氨酸转氨酶(AST)增高。概念兼有胆汁淤积和肝病两方面症象的称胆汁淤积性肝病10病因及发病机制混合性胆汁淤积肝细胞病变胆管阻塞肝外胆管性胆汁淤积肝内胆管性胆汁淤积胆管性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积病因病因及发病机制混合性胆汁淤积肝细胞病变胆管阻塞肝外胆管性胆汁11病因及发病机制—肝细胞性3β-羟基C27类固醇脱氢酶(3-HSD)缺陷△4-3-氧醇-5β还原酶缺陷氧固醇7α羟化酶异构酶缺陷2-甲酰基辅酶A消旋酶缺陷三羟基粪烷酸血症（THCA)合成胆汁酸代谢酶缺陷胆汁酸分泌与转运异常进行性家族性肝内胆汁淤积PFICI型：P型ATP酶和氨基磷酸转位蛋白缺陷Ⅱ型：毛细胆管胆盐输出泵(BSEP)缺陷III型由于毛细胆管磷脂酰胆碱转运缺陷良性复发性肝内胆汁淤积胆盐分泌失调病因及发病机制—肝细胞性3β-羟基C27类固醇脱氢酶(3-H12病因及发病机制—肝内胆管胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管毛细胆管和Hering管腔受挤变窄胆管内压增高胆管数量减少Alagille综合征先天性肝内胆管扩张症（Caroli病）硬化性胆管炎郎罕细胞性组织细胞增生症胆管硬化病因及发病机制—肝内胆管胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小13病因及发病机制—肝外胆管肝外胆道闭锁胆总管囊肿胆石及胆道淤泥病因及发病机制—肝外胆管肝外胆道闭锁胆总管囊肿胆石及胆道淤泥14病因及发病机制—混合性弓形虫风疹巨细胞病毒单纯疱疹病毒HIV梅毒螺旋体尿路感染败血症a1抗胰蛋白酶缺乏囊性纤维化内分泌疾病半乳糖血症络氨酸血症遗传性果糖血症血色病尼曼匹克病尿素循环障碍胃肠外营养药物等感染性遗传代谢性中毒或继发性病因及发病机制—混合性弓形虫a1抗胰蛋白酶缺乏囊性纤维化胃肠15诊断与鉴别诊断美国儿科学会推荐若健康足月新生儿黄疸超过3周龄或黄疸伴有白便,应进一步检测胆红素水平,患儿血TBil<5mg/dl时，DBil>1.0mg/dl;TBil>5mg/dl,DBil占TBil的比例>20%考虑为胆汁淤积可能。诊断与鉴别诊断美国儿科学会推荐若健康足月新生儿黄疸超过3周龄16胆汁的分泌与排出胆汁的分泌与排出17诊断与鉴别诊断实验室检查特异性诊断病史采集起病情况伴发症状：发热妊娠史家族史生长发育状况大便颜色尿液颜色肝功：TBil、DBil、总胆汁酸、γ-GT、ALP、ALT、TP、ALB凝血酶：PT、APTT血常规、血培养、尿培养影像学检查病毒学检测代谢病筛查十二指肠液检查基因检测肝穿刺腹腔镜剖腹探查诊断与鉴别诊断实验室检查特异性诊断病史采集起病情况肝功：TB18常见疾病常见疾病19常见疾病—巨细胞病毒肝炎呵呵，看偶的吧！……常见疾病—巨细胞病毒肝炎呵呵，看偶的吧！……20常见疾病—胆道闭锁生后较早出即黄疸和粪便颜色浅,并随年龄增长,黄疸日益加深。胆汁淤积完全、严重,病程中无黄疸波动发生。病程2~3个月后继发肝硬化,且有脾脏肿大和肝功能明显异常。肝胆B超、同位素肝胆显像、十二指肠液引流、肝活检病理。Kasai手术（60d、90d）、肝移植。常见疾病—胆道闭锁生后较早出即黄疸和粪便颜色浅,并随年龄增长21常见疾病—Alagille综合征胆汁淤积：生后3个月内，慢性、持续或反复发作性特殊性面容：宽额、尖下颌、鞍形鼻合并前端肥大脊柱X线：蝴蝶状椎骨眼部异常：角膜后胚胎环心彩超：周围肺动脉狭窄肝穿刺：肝内小胆管缺乏基因检测：JAG1基因突变常见疾病—Alagille综合征胆汁淤积：生后3个月内，22常见疾病—NICCD常染色体隐性遗传病SLC25A13基因突变导致柠檬素缺乏肝内胆汁淤积、弥漫性肝脂肪变，低出生体重ALT相对较低，AST/ALT明显升高，AFP明显升高，DBil占TBil比值相对较低，此外可有低血糖、低蛋白血症、凝血功能异常无乳糖、强化中链脂肪酸配方奶喂养常见疾病—NICCD常染色体隐性遗传病23治疗免疫抑制剂熊去氧胆酸（UDCA）中医中药：茵栀黄考来烯胺（消胆胺）饮食与营养苯巴比妥治疗S-腺苷蛋氨酸（SAMe）微生态制剂治疗免疫抑制剂熊去氧胆酸（UDCA）中医中药：茵栀黄考来烯胺24治疗饮食与营养高质量蛋白低脂肪高维生素：VitD、E口服，VitK1注射或口服微生态制剂降低细胞因子、增强免疫力、改善肝脏微循环、疏通胆小管及微细胆管内胆汁淤积、减少胆红素及毒性产物的肠肝循环，从而降低血清胆红素和增加胆流量。转移因子增加NK细胞和T淋巴细胞杀灭病毒的能力

治疗饮食与营养25治疗—熊去氧胆酸（UDCA）作用机制替代肠肝循环中有毒胆盐防止胆汁酸诱导肝细胞凋亡与溶解改善肝窦底侧膜及毛细胆管膜流动性抗氧化促胆汁分泌免疫调节作用

用法10-20mg/kg.d，分两次口服治疗—熊去氧胆酸（UDCA）作用机制26治疗—S-腺苷蛋氨酸（SAMe）作用机制增加细胞膜磷脂的合成增加细胞膜的流动性和Na-K-ATP酶活性促进胆汁酸的转运，增加胆盐的摄取和排泄。增加谷胱甘肽的合成，具有解毒和肝细胞保护作用。

用法10-20mg/kg.d，口服或静注治疗—S-腺苷蛋氨酸（SAMe）作用机制27治疗—苯巴比妥作用机制诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶活性促进胆汁排泄。促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化

用法5-10mg/kg.d，分次口服治疗—苯巴比妥作用机制28治疗—考来烯胺（消胆胺）作用机制阴离子结合树脂，口服后在肠道中与胆汁酸结合，增加胆汁酸的排泄。

用法0.25-0.5g/kg.d，早餐前后顿服或分次口服治疗—考来烯胺（消胆胺）作用机制29治疗—中医中药：茵栀黄

作用机制湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢。

用法5-10ml加入5%葡萄糖50-100ml静注治疗—中医中药：茵栀黄

作用机制30治疗—免疫抑制剂

作用机制抑制免疫、消炎、促进胆汁分泌，对各种肝内胆汁淤积具有良好疗效不良反应大，婴儿慎用。

用法强的松：1-2mg/kg.d，分次口服治疗—免疫抑制剂

作用机制31识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄识黄魔32参考文献[1]陈洁,许春娣,黄志华.儿童胃肠肝胆胰疾病[M].北京：中国医药科技出版社，2006;430-436[2]孙梅,刘贤.遗传代谢相关的婴儿胆汁淤积症[J].实用儿科临床杂,2012;27(7):479-481[3]董永绥.婴儿胆汁淤积症的发病机制和诊断思路[J].中国实用儿科杂志,2008;23(1):1-3

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