病例讨论：特发性门脉高压症课件

病例讨论：特发性门脉高压症51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。病例讨论：特发性门脉高压症病例讨论：特发性门脉高压症51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。病例讨论河南宏力医院葛相栓病例讨论患者女性,27岁,因“柏油样便,发现脾大12年,肝区不适10个月”于209年6月22日入院。患者12年前因柏油便于外院检査发现血象三系明显减低,血红蛋白(Hb)为40g/L。乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HcV)感染血清标志物未见异常。影像学检查提示门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张,无肝硬化表现。患者接受“脾切除术”,术中肝活检未见再生结节及假小叶。术后一直接受血常规及肝功能复査,结果基本正常。10个月前,患者开始出现肝区不适,外院B超检査显示,肝脏呈弥漫性病变,未见门静脉、脾静脉血栓及门脉海绵样变性,未见肝静脉及下腔静脉狹窄及栓塞。患者未接受特殊诊治。1周前,患者体检B超显示肝内有数个实性结节。到我院接受CT检查,结果显示,肝脏各叶比例失常,有血运异常表现,不除外肝硬化。现为进一步诊断被收入我院患者病程中一般情况好,食欲可,二便基本正常。无肝炎史及肝炎患者密切接触史,无血制品输注史。无血吸虫疫区及疫水接触史。无饮酒史。个人史和家族史均无特殊。物理是一门自然科学,具有教学知识点多,说理严密,单位、公式复杂等特点,在教学中需要大量的实验探究,师生互动,学生积极参与。近年来,由于各种原因,大部分优质生源均向城区重点学校流动,造成农村生源质量较差。留下来的生源中,部分学生反应慢、学习吃力。部分学生虽然头脑灵活,却厌学甚至完全不学。再加上农村学校经费紧张,实验器材匮乏,实验课不能有效的开展,学生的感性认知与理论脱节。在物理学习中,学生普遍感到很吃力,物理成绩两极分化严重。为帮助学生更好地学习物理,尽量提高成绩,笔者进行了许多尝试。其中,在教学中注意情感渗透,起到了较好的辅助作用。一、尊重学生人格,关心爱护学生中学生有一个心理特点就是自尊心强,他们非常注重自己是否受人尊重和别人对自己的看法。这就要求教师在教育管理学生时,一定要注意维护学生的自尊心,只有了解和热爱学生,尊重学生,与学生真诚相待,学生才会自然而然地对教师所教的学科发生兴趣。例如在课堂教学中,教师经常会抽学生回答各类问题,每当抽问之前,学生都很安静,部分学生甚至把头埋得低低的,就怕点到自己,害怕回答错误遭到老师的批评和同学的耻笑。在这时,教师一定要对学生多加鼓励,帮助他们克服恐惧心理。即使学生回答错误,也不能横加指责。对于其他学生的耻笑,及时加以制止。这样形成一个良好的氛围,对教学的顺利进行大有帮助。如果对于犯错的学生,教师动辄严厉批评,甚至耻笑,让他在别人尤其是同学面前感到难堪,更有甚者还要求其他学生来孤立后进生。久而久之就会引起大部分学生的反感,使学生对教师产生恐惧和对立情绪,那么学生就会对教师本人及其所教的学科都不感兴趣,对教师的教学采取消极的态度,甚至放弃学习。二、细致观察,抓住机会,适时渗透现在的中学生思想独立,心思细腻,他们时时在观察着老师,看他们是否优秀,值不值得尊敬。只有从内心尊敬和佩服的老师,他们才愿意积极学习,认真配合教学。所以教师首先要有良好的道德品质和文化素养。反过来,在教学中,我们教师也应该时时观察学生,看他们对什么感兴趣,需要什么,通过各种方法获得学生的认同,让学生觉得教师可亲可敬,成为学生的好朋友。例如,有个学生平时成绩不好,学习也不主动,但在讲让电灯发光的课时,笔者发现他一直目不转睛的盯着演示实验,并且那节课特别有精神。下课后,笔者特意将他叫到办公室,让他亲手做实验。当电灯发光的那一刻,笔者看见了他兴奋而开心的笑容。趁此机会,笔者再对他进行启发,让他明白学好物理的重要性,并和他一起拟定学习计划。通过帮助和按学习计划进行督促,这个学生的成绩得到很大提高。三、创造成功体验,增强学生信心每一个人都有一种自我实现、获取承认、取得成功的愿望和需要。成功和失败的心理会引起不同的情绪体验。有些学生不喜爱物理,并不是他们从来对物理不感兴趣,也不是从没认真去学,而是因为他们过去大多只有失败的痛苦,而无成功的欢乐。因此,教师应满怀深情地对所有学生寄予希望,创造条件让每一个学生具有成功的机会。对于物理中的知识,教师应区分难易程度,设置不同的问题,在课堂提问中,让不同层次的学生都能回答,而且大部分都能答对,教师要及时对学生的回答给以鼓励和评价。要关注学生一点一滴的进步,例如,对于差生,即使他这次的考试只是由上次的40分上升到50分,也要当着全班学生进行表扬,给予真诚的鼓励。又如在农村初中,实验探究所需器材寥寥无几,有的教师害怕损坏,让学生只可远观。在教学中,笔者通常在课前就把实验用品摆放到教室,当学生由于好奇而动手实验时,教师并不阻止,而是从旁指导。有一次课前学生使用后,造成上课演示时电路不通,笔者就势让学生上台动手实验来找问题,并发动大家讨论,当电路连通时,学生再次获得成功的体验,内心充满自豪。通过反复的鼓励和表扬,让学生真正有了学习物理的信心,并逐渐转化成一种学习的内在动力,成绩将会逐步提高。四、加强与家长联系,家庭与学校共同配合农村学生的家长,有这样两种典型的类型。一类是认为读书无用,只等初中混毕业,学一门技术,长大了或成年了好让孩子外出打工。对于学生的学习,不管好坏,完全放任不管,学生学得好,得不到来自父母的鼓励,学得差,也没有压力。长此以往,学生将会逐渐消沉、厌学。另一类家长,由于外出打工等原因,吃了没文化的亏,把所有希望都寄托在孩子身上,希望他们能取得好成绩。但在对待成绩的问题上,又过于简单粗暴,考得好,奖励钱物,考得不好,怒骂、罚跪甚至暴打。这又造成学生每次考试都如履薄冰。对于第一类家长,可以寻找合适的时机,邀请他们到课堂上来,参与学生的学习,感受学生们的成功与进步,这样会对他们有所触动。对待第二类家长,考试后,可以邀请他来共同分析试卷,找出学生不足,并布置家庭查漏补缺方法,让他们既和学生相处愉快,又能管好学生,管到点子上。针对物理课的特点,还可以安排这些内容。物理学与生活联系紧密,笔者将部分学生实验布置学生课后完成,并要求家长督促。对于上课要用的实验器材,有部分也要求学生自行准备,家长协助。每次布置家庭任务后,都将学生的完成情况及表现反馈给家长,要求对学生给以鼓励。让家长真正参与到学生的学习中,关心学生,掌握情况,做到教师、家长、学生的三方互动,让学生感受到来自各方面的关怀,增加学习的动力。初中物理对于农村学生来说是一门比较吃力的学科,教师在教学中除了要有良好的文化素养外,还必须掌握学生的心理,通过情感渗透,真诚关爱他们,使他们从内心深处认同老师,从而积极、主动的学习,取得应有的成功。所谓分层教学是针对学生学习能力的差异性，以课程为单元，在教学目标、教学内容等方面体现层次性，以满足不同层次学生的学习需要的教学模式。分层教学不仅是一种教学模式，更是一种班级授课制下的基于学生差异基础上的个性化教学模式。分层的初衷和依据?P者担任两个高三毕业班的英语教学，在进入备考复习阶段后，跟同学交流时发现多位学生反映自己在学习英语的过程中有一种无力和迷茫感，并且表示对于最后阶段英语学科的增分缺乏信心，而反映问题的学生绝不属于学困生。笔者经过思考，想到了维果斯基的“最近发展区理论”，他认为学生的发展有两种水平：一种是学生的现有水平，指独立活动时所能达到的解决问题的水平；另一种是学生可能的发展水平，也就是通过教学所获得的潜力。两者之间的差异就是最近发展区。教学应着眼于学生的最近发展区，为学生提供有难度的内容，超越其最近发展区而达到下一发展区的水平，然后在此基础上进行下一个发展区的学习。笔者想，课堂英语教授的内容没能达到他们“最近发展区”，这是造成他们困惑的根源，可是上课也不能忽略学习英语吃力的同学，于是“分层教学”的念头在笔者头脑中形成，在备考的最后关头用这种办法使学生认清自我，并且实现飞跃。分层的具体操作过程如下：诊断学情，合理分层这是本人实施分层教学的第一步，虽然班级也存在小组，但组内同学的英语水平参差不齐，无法统一安排，按英语学习能力分组是非常必要的。分层时，我的做法是，取三次调考的英语平均分，从高到低排列，第一组取前9位同学，第二组取接下来8位同学，第三组取7位同学，第四组取6位同学，第五组取5位同学，第六组5位同学，第七组5位同学。每组人数是由班内英语成绩分布决定的，若班内优等生较多，则前几组人数多于后几组；反之，则后几组人数多于前几组，本人所带的另外一个班分组情况就略有不同；接下来定组长，选择责任心较强的同学协助老师检查督促本组任务完成情况，并定期向老师汇报学习情况；最后定组名，我是用各个大学的名称来定的，以便让学生更直观地了解英语学科对于他考入理想大学是阻碍还是帮助。由于学生的英语学习有进步也有退步，所以英语小组也应定期调整，这样也更能激发学生学习英语的热情，我是一个学期调整两次。根据学情，分层目标分层之后就是帮助各个小组制定目标，目标分为中期目标和每天上课的具体小目标，有些目标不需要分层，有些则需要，以下是我帮助各个小组制定的中期目标：清华北大组：135至145分；复旦浙大组：130至135分；211和985组：125至130分；以此类推，直到最后一组。除了英语总分，还会帮助学生计算每项应得多少分，这样学生会更清楚哪些题型还有提分空间。比如，清华北大组的各项得分应该是这样：听力30分+阅读40分+完型27分+语法填空15分+改错10分+作文23分=145；复旦浙大组各项得分应该是这样：听力28.5+阅读36+完型25.5+语法填空15+改错9+作文21=135；211和985组：听力28.5分+阅读36分+完型24分+语法填空13.5分+改错8分+20=130。根据目标，分层任务明确了各个小组的目标后，课堂上可以设计有梯度的习题和任务，在上课时对各个小组提出最近发展区内的问题让他们解决。比如，在复习课标词汇时涉及到难度较大的句子，涉及高频词汇，课堂上我要求所有同学5分钟内记忆黑题词的用法，第一组同学除了掌握重点单词还需要背诵这两句话，体会句子的结构；而第二和第三组除了掌握重点词汇外，在两句中任选一句背诵。分层取得的成绩笔者共代两个理科毕业班，由于班级特点的不同，导致两班分组之后的效果有一定差异，其中一个理科班属于内秀型，对于外在形式并不十分在意，分组之后班内学习英语的热情较之以前有着明显的改善，学生们更愿意交作业了，同时也愿意利用零碎的时间学习英语了，仍有提高的空间；另外一个班则属于奔放型，对于外在形式十分看重，分组后班内学习气氛空前高涨，英语成绩也一再突破，甚至能够实现跨层次超越其他班级，由于小组实行淘汰制，这给学生提供了源源不断的动力，即便在考前也并不会出现不认真对待英语学科的问题。分层教学存在的问题虽然分层带来的优势显而易见，但执行中还是会存在一些问题：首先，按照考试成绩分层似乎并不十分合理，毕竟即便考试成绩相似的同学在学习方法和学习习惯上还是会有所不同，分层之后能够缓解上课一刀切的情况，但还是不能完全做到因材施教。另外，按成绩分层虽然能够激发学生的学习斗志，但也会让一些想法细腻的同学感到受伤，比如在分组结束后，就有一名学生找我说为什么他所在的组会比另一个他自认为英语没他好的同学所在的组靠后，我告诉他是因为综合前几次考试的结果排组的，而且现在虽排名比较靠后，但这也说明进步的空间比较大，经过不断开导他才释然。其次，并不是每次分层目标和内容的制定都合理，这需要进一步的探讨和斟酌。结束语分层教学说来容易，执行起来却有许多细节值得推敲，即便如此，本班在实行分层后效果非常显著，班内学习英语的热情高涨，英语成绩得到了提升。病例讨论：特发性门脉高压症51、山气日夕佳，飞鸟相与还。病例1病例讨论河南宏力医院葛相栓病例讨论2病例讨论患者女性,27岁,因“柏油样便,发现脾大12年,肝区不适10个月”于209年6月22日入院。患者12年前因柏油便于外院检査发现血象三系明显减低,血红蛋白(Hb)为40g/L。乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HcV)感染血清标志物未见异常。影像学检查提示门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张,无肝硬化表现。患者接受“脾切除术”,术中肝活检未见再生结节及假小叶。术后一直接受血常规及肝功能复査,结果基本正常。10个月前,患者开始出现肝区不适,外院B超检査显示,肝脏呈弥漫性病变,未见门静脉、脾静脉血栓及门脉海绵样变性,未见肝静脉及下腔静脉狹窄及栓塞。患者未接受特殊诊治。1周前,患者体检B超显示肝内有数个实性结节。到我院接受CT检查,结果显示,肝脏各叶比例失常,有血运异常表现,不除外肝硬化。现为进一步诊断被收入我院患者病程中一般情况好,食欲可,二便基本正常。无肝炎史及肝炎患者密切接触史,无血制品输注史。无血吸虫疫区及疫水接触史。无饮酒史。个人史和家族史均无特殊。病例讨论3入院体格检查神志清楚,精神可。无肝掌及蜘蛛痣,皮肤、巩膜无黄染。两肺呼吸音清,未闻及干湿音。心率为66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,左上腹见长30cm的斜行手术瘢痕,腹软,无压痛及反跳痛。肝脏肋下未及,剑突下绚0cm,质韧,无触痛。无移动性浊音。双下肢无可凹陷性水入院体格检查4初步诊断???考虑哪些病?尚需何种检查来证实?初步诊断???5入院分析该患者以门脉高压为主要表现,既往病毒感染指标均为阴性,且病程中肝功能也基本正常。患者具体有以下特点:①青年女性,慢性病程;②以消化道出血为首发表现,当时检査提示门脉高压,脾大,外周血三系减低,有食管胃底静脉曲张,无肝硬化表现;③病程中一直无腹水、肝性脑病及黄疸,肝功基本正常;④本次入院前腹部CT结果提示不除外肝硬化。结合现有辅助检查结果,考虑以下诊断。入院分析6诊断一:门脉高压,脾切除术后根据病史不难作出“门脉高压,脾切除术后”的诊断。门脉高压原因诊断思路如下。1肝前型肝前型主要病因是门静脉血栓和(或)脾静脉血栓形成及门脉海绵样变性等。腹腔内感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起血栓形成。该患者外院B超及我院CT检査未见门静脉、脾静脉血栓及门脉海绵样变性等病变,不支持肝前型门脉高压,入院后可进行血管彩超或腹部磁共振成像(MR)检查,以进一步排除。·2肝后型缩窄性心包炎、巴德-基里亚综合征等可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织増生,最终变成淤血性肝硬化。该患者外院B超及我院CT检查未见肝静脉及下腔静脉狭窄及栓塞,入院后可进行超声心动、血管彩超和腹部MR检查来明确诊断。诊断一:门脉高压,脾切除术后73肝内型该型在中国最常见,按病理形态不同又可被分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。该患者以门脉高压为主要表现,肝细胞损害不明显,符合窦前阻塞性门脉高压特点。窦前阻塞的常见病因包括以下三种①血吸虫性肝病:血吸虫卵可引起肝小叶间汇管区门脉小分支栓塞、内膜炎及其周围的纤维化,导致门脉血流受阻,门脉压升高。该患者否认血吸虫疫区及疫水接触史,影像学检查未见肝内钙化点或地图样改变等血吸虫性肝硬化典型表现。·②特发性门静脉高压(IPH):该类疾病患者可有门脉高压症临床表现,可反复出现呕血、黑便,对消化道出血有较好的耐受性,肝功能正常或基本正常,组织学检査有门脉纤维化。该患者以消化道出血为首发表现,当时检查提示门脉高压、脾大、外周血三系减低、食管胃底静脉曲张,无肝硬化表现,且病程中肝功基本正常,符合特发性门静脉高压表现,诊断依赖肝组织学检査。3肝内型8③先天性肝纤维化:是一种罕见的遗传性先天性畸形,以汇管区结缔组织增生、小胆管增生为特征,病程后期一般均会导致门脉高压症,部分患者合并有先天性肝内胆管扩张或多囊肾。根据症状,可分为门脉高压型、胆管炎型、门脉高压合并胆管炎型及无症状型,病理检査是确诊金标准。该患者无该病家族史,入院后须接受肝活检,以明确诊断。肝窦和窦后阻塞的常见病因主要有以下几个①肝炎后肝硬化:最为常见,主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生,使肝小叶内肝窦变窄或闭塞,导致门脉血不易流入肝小叶的中央静脉或小叶下静脉,且肝内淋巴回流受阻,门脉压增高。该患者否认肝炎病史及相关接触史,既往检查HBVHCV感染血清学标志物未见异常,肝炎后肝硬化可能性不大,入院后须进一步检查。③先天性肝纤维化:是一种罕见的遗传性先天性畸形,以汇管区9·②自身免疫性肝病:包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎。患者可表现为发热、口干眼干、皮疹、关节炎等,自身抗体阳性。该患者无类似表现,入院后须查自身抗体,并行肝组织病理学检查。·③酒精性肝硬化:是长期饮酒所致的肝脏损害,是酒精性脂肪肝和酒精性肝炎进一步发展的严重不良结果。该患者不嗜酒,可除外酒精性肝硬化。·④毒物或药物性肝硬化:长期反复接触某些化学毒物或服用损肝药物可导致肝硬化。该患者无长期反复接触化学毒物或服用损肝药物史,可除外该情况。·②自身免疫性肝病:包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化10⑤遗传代谢性肝硬化:患者因遗传或先天性酶缺陷,导致代谢产物沉积于肝,引起肝细胞坏死和结缔组织增生,如肝豆状核变性、血色病、α1抗胰蛋白酶缺乏症等。该患者入院后须接受血清铜蓝蛋白、角膜色素环(KF环)、血清铁、铁蛋白、血清α1抗胰蛋白酶等检査,必要时接受肝活检以除外。⑥肝小静脉闭塞症:某些生物毒素、化学药物等因素导致肝脏小静脉水肿、增厚继而狭窄、闭塞,同时伴有肝内门静脉相应的病变。临床出现肝脏肿大、疼痛、腹水等,少数患者发展为肝硬化门脉高压。肝活检可确诊。该患者无上述常见诱因,无肝大疼痛、腹水等表现,不支持肝小静脉闭塞症。入院后须行肝活检以排除该病。⑤遗传代谢性肝硬化:患者因遗传或先天性酶缺陷,导致代11病例讨论：特发性门脉高压症课件12病例讨论：特发性门脉高压症课件13病例讨论：特发性门脉高压症课件14病例讨论：特发性门脉高压症课件15病例讨论：特发性门脉高压症课件16病例讨论：特发性门脉高压症课件17病例讨论：特发性门脉高压症课件18病例讨论：特发性门脉高压症课件19病例讨论：特发性门脉高