社区高血压综合干预的体会

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方法：于2000年3月在双桥新村进行全面健康体检及高血压知晓率、治疗率、控制率的调查，了解该社区基本健康状况和高血压知晓率、治疗率、控制率。通过5年的干预包括对双桥新村社区人口进行在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。对于一般高血压患者降压目标应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病的病人，血压应降至130/80mmHg以下。具体措施如下。

预防策略包括三方面：①全人群策略：旨在改变全人群的生活方式和环境，以普遍降低危险因素水平，增进人群健康。②高危策略：对检出的高危对象，如高血脂、肥胖、糖尿病和吸烟者，进行针对性的处理和健康教育。以上两部分属一级预防。③二级预防：对已有高血压病者预防其并发症和病情发展加重。第2、3两部分是针对个体的预防。

高血压诊断标准和分类：①诊断标准：不同日多次测收缩压水平≥140mmHg；舒张压水平≥90mmHg或正在服用降压药物。②血压的分类：（见“中国高血压的定义及分类”）。

高血压的危险因素：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄>60岁，男性或绝经女性、有心血管家族史而且患高血压年龄女性

高血压危险因素分层：（见“中国高血压防治指南中的危险度分层”）。

高血压患者的评估和分组管理：按照中国高血压防治指南治疗流程结合本社区特点。

高血压患者分组管理：①管理对象：

重点管理对象：常住本社区并在本社区就诊和维持治疗的高血压患者，由本社区实施分组管理。

一般管理对象：常住本社区，不在本社区就诊的高血压患者不纳入分组，每年进行1次随访管理。

管理分组:一组（重点组）：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每半月进行1次随访管理。二组（好转组）：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每月进行1次随访管理。三组（稳定组）：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每3个月进行1次随访管理。

不定期转组:管理过程中发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，重新确定其危险分层，并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。

高血压治疗：非药物治疗见表1。

药物治疗：①高血压药物治疗的基本原则:a.以最小有效剂量开始，在不出现明显不良反应的情况下，可逐渐加量，达到最佳效果。b.如果第1种使用的药物降压效果不明显，或有不良反应时，应改用第2类药物，而不是增加药物的剂量和加用第2类药物。c.为达到最大的降压效果，同时减少不良反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合。采用长效药物，1日1剂，提供24小时持续控制血压。②配伍原则a.血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）与利尿剂；b.钙拮抗剂与β-阻滞剂；c.血管紧张素转换酶抑制剂与钙拮抗剂；d.利尿剂与β-阻滞剂；e.α-阻滞剂与β-阻滞剂。

健康教育:高血压危象，对患者的健康甚至生命造成直接威胁之外，更主要的是引起心、脑、肾等器官以及血管损伤为主要病理改变的器官损害，进而引起上述器官各种疾病的发生，甚至危及生命，造成对人类健康的间接威胁。对35岁以上就诊病人中血压偏高而确诊者，予以行为干预和健康生活方式指导。对高血压患者每一季度开展一次形式多样的高血压防治知识讲座，让患者了解积极地治疗和控制高血压，并不仅仅在于减少高血压的直接危害，更重要的是通过控制血压达到一个平稳的较低水平来预防和减少心血管疾病的发生，减少其间接危害。建立高血压患者俱乐部，让患者之间、患者和医务人员之间有交流和沟通的机会。

结果

通过5年（2000年3月~2022年3月）的全面干预，双桥新村社区人群对高血压的知晓率由36.8%升至82.6%，治疗率由26.4%升至68.2%，控制率由15.7%升至42.3%，社区全人群的高血压发病率由36.8%降至23.7%。

讨论

高血压干预必须采取全人群、高危人群和病人相结合的策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理3个环节入手，构筑高血压干预的全面战线。高血压主要危险因素：①体重超重或肥胖：体重指数BMI男性21.0~24.5，女性21~25；②饮酒：每日饮酒量与血压呈线性相关；③膳食不合理：高盐、低钾、低钙、低动物蛋白的摄入；④吸烟。危险因素的干预及其效果：戒烟：告知患者吸烟所致的加压效应使高血压并发症危险性显著增加，并降低或抵消抗高血压治疗疗效，还会加重脂质代谢紊乱，降低胰岛素敏感性，增加左心室肥厚的倾向；戒酒或限制饮酒：戒酒和减少饮酒可使血压降低；减轻和控制体重：体重减轻可增加抗高血压药的疗效，血压随体重减轻而下降；合理膳食：减少盐的摄入5g/日，增加钾摄入，补钾可降低血压、防止脑卒中，减少膳食脂肪，适量补充优质蛋白，增加摄入蔬菜和水果；增加体力活动和运动：增加体力活动和运动可降低血压，减轻精神压力，保持心理平衡：长期精神压力和情绪忧郁既会导致高血压又使降压药疗效欠佳，应对患者作耐心劝导和心理疏导，鼓励患者参加体育、文化、社交活动。高血压治疗的3项原则：一是终身性，即应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案；