教学查房脑梗塞模板

ICU教学活动记录表活动类别教学查房 主持人教研室 ICU教研室 承担科室时间年201510月7地参加人员本科医师 陈远平医师

陈天明副主任医师ICUICU病房及办公室轮科医师 林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师活动目的通过查房使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法以及诊疗常规。历75迷3 二、病历特点1、老年男性，急性发病。2、患者3小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发热。家属急送我院就诊，急诊行头颅T示：⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症。拟：发热昏迷查因收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。3、有吸烟史30余年20支左右每天。2年前1年前及半年前各发生一次脑梗死，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等，2年，有9月前曾在我院行白内障手术，住院期间发现有梅毒，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。4/79mmHg次次分373肤粘膜无黄染皮疹及出血点甲床红润各浅表淋巴结无肿大右侧1.0mm左侧1.5mm对光反射迟钝，颈无抵抗，双下肺可闻及少许细湿罗音，心率102次+（因昏迷难测。5辅查入院查头颅T示双侧基底节⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。心电图示：1.心房颤动，2.考虑左室肥大。三、初步诊断1、昏迷查因12统感染？2、心律失常：房颤3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）4、脑梗塞后遗症期 1.脑梗塞的概述？2.脑梗塞的病因？3.脑梗塞的临床表现有哪些？脑梗塞的检 查及其特点？4.5.脑梗塞的治疗有哪些？考题学查一、病房内1.顺序进入病房程 2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是脑梗塞的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。（2）脑梗塞“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍昏迷的患者中常难以发现不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：脑梗塞的概述？【解答：脑梗塞规范名称为脑梗cerebralinfarction,又称缺血性脑卒（cerebralischemicstrok缺血所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死不仅给人类健康和生命造成极大威胁，而且给患者、家庭及社会带来极大的痛苦和沉重的负担。2、提问住院医师：脑梗塞的病因？【解答：临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱落的栓子3、提问住院医师：脑梗塞的临床表现有哪些？教【解答：1）.主要临床症状查重程度发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以房完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，具即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如体病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率过程最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有（头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷（）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2）.（）脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。（2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。（3）大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。4、提问住院医师：脑梗塞的检查及其特点？【解答：1）.CTCT梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm为的梗死也常常不被CT察觉强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。2）MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI示，表现为Tl加权低信号，T2加权高信号。3.血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查胸片应作为常规以排除癌栓教否发生吸入性肺炎的诊断依据。学4）.特殊检查查经颅多普勒（TCD、颈动脉彩色B超、（A（D脉狭窄或闭塞。具体5、脑梗塞的治疗有哪些？过程【解答：1）.急性期一般治疗病8～2小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。2）脑水肿的治疗（1甘露醇临床常用20%的甘露醇高渗溶液甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖：可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。（3如呋塞米（速尿、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。（4）肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。（）人血白蛋白（白蛋白：人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内。3）急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。三、总结脑梗塞规范名称为脑梗死（cerebralinfarction）,又称缺血性脑卒中（cerebralischemicr的缺血性坏死或软化。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关轻者可以完全没有症状即无症状性脑梗死也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕