慢性收缩性心力衰竭

慢性收缩性心力衰竭第1页，课件共63页，创作于2023年2月【定义】

充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)指:在有适量静脉血回流的情况下,由于各种原因导致心排出量减低,引起肺循环和(或)体循环静脉淤血以及组织灌注不足,所引起的临床综合征第2页，课件共63页，创作于2023年2月【发病机理】

心力衰竭的基本血流动力学改变是心排出量减低,心排出量取决于四个因素：.

心肌收缩力

.

.

前负荷→心排出量←后负荷

心率第3页，课件共63页，创作于2023年2月【病理生理】

一.神经内分泌异常二.心室重构三.心肌超负荷状态和心肌能量匮乏状态第4页，课件共63页，创作于2023年2月一.神经内分泌异常1.交感神经系统(SNS)活性增高2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增高3.血管精氨酸加压素水平增高

凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化第5页，课件共63页，创作于2023年2月神经内分泌过度激活的恶性循环心腔扩张

心肌损害心肌肥厚

↓前负荷↑

心排出量↓

后负荷↑

↓

交感神经系统(SNS)↑

肾素-血管紧张素-醛

钠水潴留↑固酮系统(RAAS)↑

外周阻力↑

血管精氨酸加压素↑

第6页，课件共63页，创作于2023年2月二.左室重构

1.心肌细胞代偿性肥大

2.心肌间质纤维化

3.进行性心室腔扩大

心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过重和神经内分泌因素参与这一过程

阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键第7页，课件共63页，创作于2023年2月三.心肌细胞异常

1.心肌细胞超负荷状态

2.心肌能量饥饿状态

是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这二者的措施,均能加速病人的死亡

保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏”是今后治疗CHF的基本决策第8页，课件共63页，创作于2023年2月【临床表现】一.左心衰竭(肺淤血)1.呼吸困难:①劳累性;②夜间阵发性;③心源性哮喘;④端坐呼吸2.咳嗽.吐白色或粉红色泡沫痰3.两肺湿啰音及哮鸣音4.左室第三心音奔马律和交替脉5.紫绀(中心型)第9页，课件共63页，创作于2023年2月二.右心衰竭(体循环静脉淤血)

1.

上腹胀满.食欲减退.恶心呕吐.尿少2.

颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性3.

肝肿大,压痛

4.

水肿.胸水和腹水5.

紫绀(周围型)

第10页，课件共63页，创作于2023年2月三.全心衰竭

左右心力衰竭同时并存。但一旦出现右心衰竭，肺淤血的症状可相应减轻。第11页，课件共63页，创作于2023年2月一.改善症状(住院期)洋地黄利尿剂

血管扩张剂:硝普钠

环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物

儿茶酚胺类强心剂:多巴胺.多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂:氨力农.米利农第12页，课件共63页，创作于2023年2月

洋地黄自1785年用于临床,至今仍是一线药物第13页，课件共63页，创作于2023年2月洋地黄作用机制抑制心肌细胞膜Na+/K+ATPase,增加Na+-Ca2+交换,增加肌浆网Ca2+利用,增加心肌收缩力抑制副交感传入神经Na+/K+ATPase,进而使中枢下传的交感兴奋性减弱,心率减慢抑制肾脏Na+/K+ATPase,减少肾素分泌

近年研究:主要不是通过正性肌力,而是降低神经内分泌活性

第14页，课件共63页，创作于2023年2月治疗中是否能停用洋地黄?

90年代2个临床试验:

入选病人:窦性心律

NYHAⅡ-ⅢEF<0.35

治疗方案:地高辛浓度治疗范围全部+ACEIPROVED试验入选88例观察3个月

RADIANCE试验入选178例观察3个月停药组心衰恶化率是继续用药组的5.9倍第15页，课件共63页，创作于2023年2月DIG试验(DigitalisInvestigationgroupTrial)

病人:6801例LVEF<0.45(平均0.28),70%为CHD

方案:95%应用ACEI,随机分安慰剂组和地高辛组预计观察5年,实际3.5年结束

结果:①两组心血管死亡率均为30%(P=0.80)

②心衰恶化住院率:地高辛组下降28%

③对重症EF<0.25者(Ⅲ-Ⅳ级),获益更大

地高辛改善症状,减少再住院,对死亡率中性影响第16页，课件共63页，创作于2023年2月

洋地黄适应证

射血分数低(EF<40%),心室腔扩大的收缩功能障碍心力衰竭患者,洋地黄为首选

舒张功能障碍心力衰竭患者,除非有室上速或快速房颤,一般不用洋地黄

第17页，课件共63页，创作于2023年2月利尿剂利尿剂合理应用,是任何心衰治疗的基石第18页，课件共63页，创作于2023年2月

利尿剂作用降低前负荷:心室舒张末压和室壁张力↓有效减轻肺循环或体循环淤血症状

没有淤血情况利尿剂无价值,而且可能使神经内分泌激活而恶化病情过度利尿有害:电解质紊乱.低排综合征.激活SNS和RAAS,加重CHF恶性循环

利尿剂仅改善症状,而并不改善远期存活第19页，课件共63页，创作于2023年2月注意事项体重减0.5~1.0kg/d,达干体重后,服维持量双氢100mg/d(平台);速尿剂量不限(线性)消炎痛减弱速尿作用,诱发氮质血症(不用)肾功能损害:襻利尿剂首选噻嗪类:肌酐清除率<30ml/min时失效襻利尿剂:肌酐清除率<5ml/min时才失效第20页，课件共63页，创作于2023年2月

利尿剂效果不好,而CHF病情进展,怎么办?

1.口服改为静脉注射

2.增加或调整剂量

3.两种制剂合用

4.速尿持续静滴(1-5mg/h)

5.短期使用增加肾血流量的药物(多巴胺)

6.提高血浆胶体渗透压第21页，课件共63页，创作于2023年2月稀释性低钠血症起始缓慢,血钠<125mmol/L无症状,<110mmol/L可有头痛.嗜睡.精神错乱,甚至抽搐.昏迷等“水中毒脑病”症状处理:①限水300-1000ml/d,适当限钠;②利尿剂并非绝对禁忌;③改善心功能;④补充蛋白质.热量;⑤强的松:可拮抗抗利尿激素的作用;⑥纠正血钠至120~125mmol/L即可第22页，课件共63页，创作于2023年2月血管扩张剂

可迅速改善症状,用于急性或严重慢性心衰第23页，课件共63页，创作于2023年2月慢性心力衰竭理论基础

(Frank-Starling曲线)动脉扩张剂:扩张动脉,降低心脏后负荷,使心输出量增加,所以可以使A点到C点,但不能使A点到B点静脉扩张剂:扩张静脉,降低心脏前负荷,使左心室充盈压下降,所以可以使A点到B点,但不能A点到C点扩张动静脉:硝普钠既能使心输出量增加,又能使左心室充盈压下降,从A点到D点第24页，课件共63页，创作于2023年2月硝普钠直接均等扩张小动脉和小静脉,同时降低心脏前负荷和后负荷用药后:肺楔嵌压下降,心排出量增加迅速改善CHF血流动力学和临床症状第25页，课件共63页，创作于2023年2月注意事项25~50mg加10%葡萄糖液500ml静脉滴注或加生理盐水25~50ml微量泵输入起始15

g/min,渐增至40~400

g/min给药后1min见效,停药后5min作用消失病情稳定,渐减量停药以防反跳(10~3min)液体瓶避光,每6~8h更换新鲜配液用药过程监测血压、心率、尿量第26页，课件共63页，创作于2023年2月

剂量计算方法

50ml:3ml/h,硝普钠Xµg/min

Xmg

硝普钠250ml:12滴/min,硝普钠2Xµg/min

500ml:12滴/min,

硝普钠Xµg/min

23~24滴=

1ml第27页，课件共63页，创作于2023年2月硝酸甘油(静脉)用于冠心病/左心衰竭急性冠脉综合征:AMI/不稳定性心绞痛PTCA/CABG前后溶栓再通后,残留狭窄,此处存在阻力和痉挛左心衰(肺水肿),降低前负荷,改善心内膜下血流,减少心肌氧需求第28页，课件共63页，创作于2023年2月第29页，课件共63页，创作于2023年2月硝酸酯(静脉):

以下情况不用AMI心动过速伴低血压左室充盈压正常下壁/右室梗死，常依赖充盈压维持心排血量，用后左室充盈压下降，则不利第30页，课件共63页，创作于2023年2月其它血管扩张剂1.哌唑嗪:不能降低死亡率2.酚妥拉明:可能反射性激活SNS3.钙拮抗剂:未证实有效,甚至增加死亡率,

原则上不用。心衰合并高血压或心绞痛时,仅可选用氨氯地平或非洛地平第31页，课件共63页，创作于2023年2月环磷酸腺苷(cAmP)依赖性正性肌力药物第32页，课件共63页，创作于2023年2月(一)儿茶酚胺类强心剂1.多巴胺(dopamine)

①2~5

g.kg-1.min-1

主要兴奋多巴胺受

体,扩张肾及内脏血管,尿量增加②6~15

g.kg-1.min-1主要兴奋心脏

1受

体,增加心肌收缩力和心排出量③>20

g.kg-1.min-1主要兴奋

受体,外周血管明显收缩,心排出量反而下降第33页，课件共63页，创作于2023年2月2.多巴酚丁胺(dobutamine)①兴奋心脏

1受体,增加心肌收缩力②右旋体兴奋血管

2受体,降低外周阻力

③左旋体兴奋节后

1受体,减小静脉床容量,增加回心血量

由于衰竭心肌

1受体下调,此类药物短期应用有效;长期应用症状改善不明显,甚至死亡率上升;增加剂量副作用增多第34页，课件共63页，创作于2023年2月(二)

磷酸二酯酶(PDE)抑制剂1.氨力农(amrinone):负荷量0.75mg/kg缓慢静注,继以5-10

g.kg-1.min-1静滴2.米力农(milrinone):负荷量25-50

g/kg缓慢静注,继以0.25-1.0

g.kg-1.min-1静滴

长期用无效.报道米力农治疗病死率↑28%,CV死亡危险↑34%;目前仅用于急性心衰(如心脏术后低排)或慢性心衰急性恶化,短期应用第35页，课件共63页，创作于2023年2月二.改善远期预后(长期治疗)β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂醛固酮受体拮抗剂:螺内酯血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)第36页，课件共63页，创作于2023年2月受体阻滞剂第37页，课件共63页，创作于2023年2月肾上腺素能超负荷血流动力学超负荷心室重构心肌细胞肥大收缩功能异常细胞凋亡交感神经系统兴奋心力衰竭第38页，课件共63页，创作于2023年2月

受体阻滞剂循证医学

历史回顾

1973年瑞典Waagstein教授的发现:

1975年《BrHeartJ,37:1022-1036》:8例

1979年《Lancet,1:1374-1376》:治疗3年

.死亡率↓50%

1981年三篇类似文章:哥德堡研究.挪威研究.美国研究,6000例,猝死率↓40%第39页，课件共63页，创作于2023年2月CIBIS-II

试验

(比索洛尔治疗CHF随机试验)

总计2647例,心功能3-4级,随访中位数1.3年目标剂量10mg/d.试验提前18个月结束

死亡率:下降34%

治疗组:156/1327对照组:228/1320

猝死率:下降44%

.

(Lancet,1999,353:9-13)

第40页，课件共63页，创作于2023年2月MERIT-HF试验

(倍他洛克治疗CHF的随机干预临床试验)预计1997.2-2000底完成,1998.10提前结束欧美14个国家,3991例,12.5-200mg/d,平均163mg/d,200mg/d者占64%

总死亡率↓34%猝死率↓41%由心衰恶化造成的死亡↓49%

.

Lancet,1999,353:2001-2007第41页，课件共63页，创作于2023年2月MERIT-HF试验再分析:死亡方式

猝死CHF死亡

其他原因Ⅱ64%26%12%Ⅲ59%26%15%Ⅳ33%56%11%

脂溶性

阻滞剂预防猝死的重要性

Lancet,1999,353:2001-2007第42页，课件共63页，创作于2023年2月COPERNICUS试验:哥白尼试验(重度CHF)

(CarvedilolProspectiveRandomized

CumulativeSuevivalTrial)

334个中心,2289例,治疗29个月,NYHAⅣ总死亡↓35%;死亡和心衰再住院↓31%

1000例,治疗3年,将有50-200条生命得到挽救

2000.8第22届欧洲心脏会议发表第43页，课件共63页，创作于2023年2月

阻滞剂作用机制

打破CHF内分泌恶性循环:

减轻心肌缺血

改善心肌作功效益(↓心肌能量匮乏状态)减轻心肌应激状态下儿茶酚胺的心肌毒性减轻和逆转心室重构抗心律失常预防猝死(脂溶性

阻滞剂)使β受体密度上调(仅选择性β1受体阻滞剂)第44页，课件共63页，创作于2023年2月

受体阻滞剂适应证所有左室收缩功能不全(EF<0.40)患者,无

阻滞剂禁忌证,均应开始

阻滞剂治疗

受体阻滞剂禁忌证①低血压(SBP<90mmHg);②心动过缓(<50次/分);③二度以上传导阻滞;④支气管哮喘第45页，课件共63页，创作于2023年2月

血管紧张素转换酶抑制剂第46页，课件共63页，创作于2023年2月慢性心力衰竭循证医学SOLVD研究:2-3级.EF<35%.死亡率↓16%

(NEnglJMed,1991,325:294-302)V-FeFT-II试验:2年↓25%;3年↓23%

(NEnglJMed,1991,325:303-310)CONSENSUS试验:6个月↓40%;

1年↓31%

(NEnglJMed,1987,316:1429-1435)第47页，课件共63页，创作于2023年2月第48页，课件共63页，创作于2023年2月AMI后左室功能不全研究SAVE试验:卡托普利.2231例.3年.死↓19%

(NEnglJMed,1992,327:669-677)

AIRE试验:雷米普利.2006例.死亡↓27%

(Lancet,1993,342:821-828)

TRACE试验:群多普利.1749例死亡↓24%

(NEnglJMed,1995,333:1670-1676)以上试验均证实:ACEI可显著降低梗塞后心力衰竭的发生率和死亡的危险性第49页，课件共63页，创作于2023年2月ACEI适应证①所有左室收缩功能不全(LVEF<40%)患者(包括无症状)；②除有禁忌证或不能耐受ACEI禁忌证①SBP<90mmHg;②血钾>5.5mmol/L;③血Cr>3mg/dl;④双肾动脉严重狭窄;

⑤有致命性副作用(如血管神经性水肿);⑥妊娠第50页，课件共63页，创作于2023年2月注意事项以达靶剂量为目标,目前临床剂量往往较小强调长期应用,避免突然撤药非甾体抗炎药降低疗效并加重副作用,避免合用阿司匹林阻断缓激肽介导的前列腺素合成,减弱ACEI有益作用,而氯吡格雷无此现象注意低血压/肾功能和高血钾;咳嗽/血管神经水肿第51页，课件共63页，创作于2023年2月醛固酮受体拮抗剂:螺内酯第52页，课件共63页，创作于2023年2月RAAS与心力衰竭血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素

II肾素ACEAT1AT2醛固酮↑水钠潴留心肌纤维化旁路第53页，课件共63页，创作于2023年2月醛固酮的有害作用独立于AngII和相加于AngII对心脏结构和功能的不良影响引起钠水潴留,钾镁丢失,致恶性心律失常促使心肌纤维化,心室肥大:ALD使心肌Ⅰ,Ⅲ型胶原mRNA表达增加,说明并非继发于心室负荷的加重交感活性增加第54页，课件共63页，创作于2023年2月RALES试验

(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)1663例,缺血或非缺血性心肌病,心功能Ⅲ~Ⅳ常规治疗+螺内酯(25mg/d)或安慰剂试验被提前终止,平均2年螺内酯组总死亡率↓27%(p<0.0002)因心衰恶化住院率↓36%(<0.0002)任何原因死亡或住院的复合终点↓22%(p<0.0002)高钾血症极少见;8%-9%见男性乳房发育

.

NEnglJMed,1999;341:709-17第55页，课件共63页，创作于2023年2月依普利酮AMI研究AMI后3-14d给予依普利酮

(LVEF<40%)1年

依普利酮安慰剂相对危险p值

(n=3319)(n=3313)(↓%)总死亡

47855415%0.008

心血管死亡或心衰住院

NEnglJMed,2003,348:1309-21

88599313%0.002第56页，课件共63页，创作于2023年2月注意事项推荐:中重度心衰，AMI后心功能不全建议:20mg/d,一旦开始应用,则停止补钾注意高钾危险:老年人、Ccr<30ml/min、基础血钾>5.0mmol/L,慎用！并用大剂量ACEI:高钾危险↑避免合用:非甾体抗炎药/