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文档简介

医药报销申请书申请人信息姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：用药信息药品名称通用名：商品名（可选）：剂型：规格：生产厂家：批准文号：用药目的请说明您使用该药品的原因：用药时间请说明您使用该药品的开始和结束时间：用药剂量请说明您使用该药品的剂量和使用频率：医生意见医生姓名：医院名称：医生联系电话：医生所在科室：医生执业证书编号：请医生填写药品使用的必要性和合理性的意见：收据信息请提供以下收据信息：药品名称：单价：数量：总价：发票号码：开票时间（年/月/日）：附件请提供以下附件：药品说明书；药品相关检查报告；其它相关证明材料。申请人声明本人为申请报销该药品的合法用药人；申请提交的资料均属实，并承担因虚假陈述所引发的一切法律责任。审核和结算本申请将在收到且审核通过所有必要材料后进行结算；审核与结算周期一般为15-30天。若有问题将与您联系。注意事项本申请书需由申请人亲笔签名，若为未成年人需监护人签名；若有代理人办理需提供代理人身份证复印件，并在本申请书上进行代签；如有疑问请联系本单位医药报销工作人员。以上为本人申请报销医药费用的所有必要信息，此申请为本人提交，希望能够得到批准和结算。

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