普通线检查诊断报告书写规范

一般X线检查诊断报告书写标准一般X线检查的重要性在转变，部份的检查工程与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。虽然如此，咱们仍以为一般X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的根底，咱们仍建议要对一般X线表现要作全面的描述与争论。以下就一般X线常常利用各个系统诊断报告书写标准作一描述，供作参考。一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情形。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如觉察病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情形。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是不是正中，纵隔有无增定及有无肿块觉察等。横隔：位置、形态有无转变，肋隔角与心膈角情形。心脏：外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异样。心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形转变，各房室增大的情形，食道左房压迹转变情形。三、泌尿系统X线诊断报告一、平片：两肾轮廓、位置、形态与大小。全尿路区域有无钙化或结石样阴影。腰大肌及腹壁脂肪线影像情形。脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。肠道内容情形及其他腹部异样阴影。二、排泄性尿路造影〔IVP〕。两肾轮廓、位置、形态、大小。利用比照剂名称、剂量、浓度。45’－60’或更长时刻摄片观看。双侧肾盏、肾孟轮廓显示情形。膀胱充盈情形。双侧输尿管显示情形。3、逆行肾盂造影〔RCP〕〔l〕两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。利用造影剂的名称、浓度、剂量。双侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情形。腰骶椎与骨盆区骨质情形。4、膀胱造影造影剂名称、浓度、剂量。膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性转变应说明病变范围大小，边界与接近脏器的关系。假设观看膀胱壁者应测量其厚度，边缘与四周情形。男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情形。有无其它异样觉察。四、头颅、五官X线诊断报告一、头颅平片X线诊断报告头颅大小与形态。颅骨内外板与板障厚度与密度情形。颅缝与囱门有无异样。脑回压迹有无增多、增深。颅板血管压迹有无异样。蝶鞍大小、形态。骨质有无异样。颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数量如何。头颅软组织情形。二、副鼻窦X线诊断报告〔l〕各组窦腔发育情形。各窦腔大小、形态、密度有无异样，黏膜有无增厚，有否液平。鼻腔与眼眶情形。如窦腔消灭占位性病变应重点描述病理转变情形。3、乳突X线诊断报告乳突类型〔气化型、板障型、硬化型〕，气房大小及密度。鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。鼓室、天盖、乙状窦骨质情形。内外耳道情形。四周组织骨质构造情形。4、眼眶X线诊断报告眶窝大小与形态。眶壁骨质构造。眶内软组织密度有何异样转变。眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。四周副鼻窦与颅内情形。五、下颌骨X线诊断报告下颔骨骨质有无异样情形，如有病变应按大体病理转变重点描述。牙槽有无病变情形。软组织情形。五、骨与关节系统X线诊断报告一、骨与关节外伤X线诊断报告骨折或关节脱位部位与名称。骨折断端移位情形，对位对线情形。软组织有无积气、异物或肿胀情形。骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质转变。二、关节病变X关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。骨与关节骨质构造有无异样：如有病变应按大体病理转变重点描述。关节间隙与软组织情形。3、四肢长骨病变X线诊断报告病变发生部位及累及范围。四肢长骨病变大体病理转变情形应重点描述软组织转变情形。假设是是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式〔膨胀性、压迫性或浸润性破坏〕与病变与正常骨组织分界限情形。4、脊柱病变X线诊断报告脊柱曲度转变情形。病椎的部位，数量与大体病理转变情形应重点描述。椎间隙转变情形。软组织特地是椎旁软组织转变情形。六、急腹症平片X线诊断报告一、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面和隔下有无游离气体。二、卧位片：膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。腰大肌与腹膜内外脂肪层影。何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道散布与位置如何？有无肿块或高常常利用各系统一般X线检查诊断报告书写标准一般X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的根底，咱们仍建议要对一般X线表现要作全面的描述与争论。以下就一般X线常常利用各个系统诊断报告书写标准作一描述，供同行参考。一、胸部X线报告书写标准一、观看范围：胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情形〔肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性构造〕及软组织。纵隔：气管位置是不是居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。心脏及大血管：外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。肺野：肺野透亮度是不是正常，有无降低或增高，肺内血管纹理〔走行，散布，粗细，边界清否〕，肺内有无病灶，如觉察病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数量、内部密度，有无空洞等等情形。肺门：位置、大小、形态构造、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。横隔：位置、形态有无转变，肋隔角与心膈角情形。胸膜：有无粘连，钙化等异样转变。需与透视相结合者，将透视所见具体记载。二、胸部X例1.胸部后前位片示：双侧胸廓大致对称，双肺野透亮度如常，内未见异样密度影，肺纹理清楚、走行自然；胸片所示骨骼骨质未见异样，余〔－〕印象诊断：胸部后前位片未见异样例２.胸部正位片示：胸廓对称，肋间距等宽，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影无异。双肺野内未见异样密度影，肺纹理清楚，走行自然；肺门构造不大；;双膈顶光整，肋膈角清锐；余〔－〕印象诊断：心肺膈未见异样例3〔推举〕.胸部后前位及左侧位片示：胸廓大致对称，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及大血管影在正常范围；双肺野内未见异样密度影，肺纹理清楚，走行自然；肺门构造正常；双膈顶光整，肋膈角清而锐利；胸片所示骨质构造及软组织未见异样，余〔－〕印象诊断：胸部后前位及左侧位片未见异样例4. 胸部后前位及左侧位片示：内壁较光整之透亮影，结合正侧位片，符合空洞表现；另可见一密度致密小结节影〔钙化〕及两条与肺门相连的条索状高密度影〔纤维化〕，左肺门构造上移；余心膈〔－〕印象诊断：左上肺慢性纤维空洞型肺结核二、心脏平片X线诊断报告书写标准一、摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。二、观看范围：胸廓：对称性、有无畸形、骨骼情形〔肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性构造〕及软组织。纵隔：气管位置是不是居中，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。心脏及大血管：外形有无异样转变，心胸比率，各房室情形。心外形增大时要描述心影类型，增大程度，肺动脉段外形转变，各房室增大的情形，食道左房压迹转变情形。肺野：肺野透亮度是不是正常，有无降低或增高，肺内血管纹理〔走行，散布，粗细，边界清否〕，肺内有无病灶，如觉察病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数量、内部密度，有无空洞等等情形。肺门：位置、大小、形态构造、有无肿块等；肺门角测量，右下肺动脉横径测量。重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的转变，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．横隔：位置、形态有无转变，肋隔角与心膈角情形。胸膜：有无粘连，钙化等异样转变。需与透视相结合者，将透视所见具体记载。二、胸部心脏平片X线报告范例：例1.心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位示：胸廓大致对称，双肺野清楚，内未见异样密度影，肺纹理走行自然；肺门构造正常;心膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见异样，余〔－〕印象诊断：心脏后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位未见异样〔四〕、脊柱病变X线诊断报告书写标准一、观看范围：脊柱序列、曲度转变情形。所见各椎体形态、大小、密度是不是正常，病变的部位，数量与大体病理转变情形应重点描述。椎间隙转变情形。椎体附件骨质构造有无异样。软组织特地是椎旁软组织转变情形，如腰大肌。二、脊柱病变X例1，颈椎正侧位片示：颈椎序列整齐，生理曲度存在；颈1－颈7椎体形态、大小、密度未见异样转变。所见椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质构造未见异样，椎旁软组织〔－〕X线诊断：颈椎正侧位片未见异样。例2，腰椎正侧位片示：腰椎序列整齐，生理曲度自然；所见椎体形态、大小、密度未见异样转变。椎间隙无增宽及变窄，椎体附件骨质构造无异，腰大肌无肿胀，余〔－〕X线诊断：腰椎正侧位片未见异样。六、急腹症平片X线诊断报告书写标准一、观看范围：立位片、卧位片：膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。腰大肌与腹膜内外脂肪层影。脊柱、盆腔、骨骼有无异样。立位片重点观看胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面和隔下有无游离气体。二、急腹症平片范例：例1：立位腹平片示：双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。腹部未见异样高密度影及肠腔积气，积液征象；所见骨性构造未见异样。余软组织〔－〕X线诊断：立位腹平片未见异样。例2：立位腹平片示：双侧膈顶光整，肋膈角清，膈下未见游离气体影；胃泡位置、形态、大小在正常范围。〔约6个结肠未见异样扩张。所见骨性构造未见异样。余〔－〕X线诊断：低位小肠机械性堵塞。例3：立位腹平片示：双侧膈顶光整，肋膈角清，双膈下可见月状低密度影；肝脏及胃泡位置下移。左上腹部可见部份肠腔扩张；结肠脾曲异样扩张。所见骨性构造未见异样。余〔－〕X线诊断：气腹，提示消化道穿孔〔结合病史，十二指肠球部溃疡穿孔可能性大〕。七、消化道造影X线诊断报告书写标准〔一〕、食道造影诊断报告书写标准一、观看范围：造影前，胸、腹部常规透视情形。食道钡剂通过各段充盈情形，有无受阻，充盈缺损、狭小、龛影，移位。食道粘膜情形；食道壁松软度、扩张度、蠕动及排空。贲门钡剂通过情形，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情形，贲门粘膜情形。二、食道造影X线报告范例：例1：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕；食道及贲门过钡顺当，其位置、形态、管肠横径未见异样，各段充盈良好，边缘光整，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；管壁松软，蠕动及排空可。余〔－〕X线诊断：食道气钡双重造影未见异样。例2：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕〔第九胸椎水平〕受阻，可见由左后壁突向管腔的充盈缺损，致管腔偏心性狭小，病变长约，粘膜破坏，管壁僵硬。余食道及贲门〔－〕X线诊断：食道中段癌〔蕈伞型〕，建议胃镜活检。例3：食道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：吞咽动作协调，梨状窝对称；钡剂于食道上段〔胸骨柄水平〕受阻，可见一大小约*长卵圆形充盈缺损，致钡剂分流，粘膜未见明显破坏。余食道中、下段及贲门〔－〕X线诊断：结合病史，食道上段异物〔枣核〕。例4：食道气钡双重造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕；食道及贲门过钡顺当，食道中段〔第九胸椎水平〕左前壁可见突出管腔的囊袋状突起，轮廓光整，大小约*，内排空稍差，可见小液平面；卧位钡剂排空后，内可见与食道相连的粘膜，管壁松软。余食道及贲门〔－〕X线诊断：食道中段憩室。〔二〕、上消化道造影诊断报告书写标准一、观看范围：胸、腹部常规透视情形，和胃泡位置、大小、内有无食物滞留，肠腔有无堵塞征象。食道有无异样。贲门有无异样。胃部：类型、位置、张力、充盈及粘膜等情形。胃壁松软度、移动度、蠕动、排空程度。胃双重比照相，胃小区显示情形有无异样。十二指肠各部形态，功能转变。二、上消化道造影X线报告范例：例1：上消化道造影示：造影前10分钟，肌注654－2注射液10mg常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕；食道及贲门过钡顺当；胃呈钩型，张力中等，胃底、体、窦充盈良好，未见充缺及龛影；粘膜光整，未见中断及破坏；胃壁松软，蠕动及排空可。十二指肠球部形态规整，余各部〔－〕X线诊断：上消化道低张双重比照造影未见异样。例2：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕；食道过钡顺当，贲门畅；胃呈无力型，张力低，胃角切迹低于髂连线。胃底、体、窦未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁松软，蠕动及排空差。十二指肠各部〔－〕X线诊断：胃下垂。例3：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：食道过钡顺当，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃体小弯侧可见突出胃轮廓之外的小三角形龛影，基底光整，大小约*，粘膜纠集至龛影边缘，未见粘膜中断。切线影，粘膜未见中断及破坏；胃壁松软，蠕动及排空差。十二指肠各部〔－〕X线诊断：胃小弯侧良性溃疡，建议胃镜活检除外其它。例4：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：吞咽动作协调，梨状窝对称，残钡试验〔－〕；钡剂于食道胃交壤处通过受小，病变约*，粘膜破坏中断，贲门壁僵硬变形。胃呈鱼钩型，张力中等，未见充缺及龛影，粘膜未见中断及破坏；胃壁松软，蠕动及排空差。十二指肠各部〔－〕X线诊断：贲门癌，建议胃镜活检确诊。例5：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：食道过钡顺当，贲门畅；胃呈鱼钩型，张力中等，胃窦大弯侧轮廓失常，可见突向胃腔内的不规章充盈缺损，外表不规整，大小约*，粘膜破坏中断，胃壁僵硬变形，未见蠕动。余胃未见充缺及龛影，粘膜未见破坏；胃排空差。十二指肠各部〔－〕X线诊断：胃窦癌，建议胃镜活检确诊。例6：上消化道造影示：常规胸腹联透，心肺膈及腹部未见明显异样。多轴观看：食道及贲门过钡顺当，粘膜光整；胃呈钩型，张力中等，胃各部充盈良好，粘膜光整；胃壁松软，蠕动及排空可。十二指肠球部充盈形态不规整，可见“激惹”报告模板胸部：胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清楚，肺纹理走向规章，未见实质性病变；心影大小形态正常；双侧膈面滑腻，肋膈角锐利。双肺及心膈未见异样。胸廓对称，气管居中，纵隔不宽；双侧肺野清楚，肺纹理走向规章，未见实质性病变；心影大小形态正常，各房室未见增大，食道左房压迹显示清楚，未见加深或后移；双侧膈面滑腻，肋膈角锐利。双肺及心膈未见异样。腹部：〔1〕双侧肾脏及腰大肌外形显示清楚，双肾区、双侧输尿管行程及膀胱区均未见阳性结石影。腹部泌尿系未见阳性结石。〔2〕腹部可见散在肠气及内容物散布，未见肠管扩张或液平，双侧腹脂线清楚，两膈下未见游离气体。腹部未见肠堵塞及消化道穿孔表现。头颅及五官：〔1〕````头颅形态、大小正常，颅板骨质构造完整，未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，颅内未见异样钙化。蝶鞍大小、形态、骨质未见异样转变。头颅平片未见病变。〔1〕枕骨形态、大小正常，骨质构造完整，未见骨质增生、硬化或破坏。枕板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，颅内未见异样钙化。枕骨骨质未见异样。〔1〕中颅窝骨质构造完整，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧裂开孔、卵圆孔、圆孔及棘孔对称、等大，边缘清楚，未见扩大；颅底未见软组织肿物影。其余所见各颅底骨骨质完整，未见异样。颅底骨质未见异样。〔1〕头颅标志物处颅板骨质构造完整，未见骨质增生、硬化或破坏。颅板血管沟影及脑回压迹清楚，颅缝未见增宽，局部未见软组织肿物影及异样钙化灶。头颅切线位未见病变。〔1〕````双侧颧弓形态、大小正常，骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。双侧颧弓骨质未见异样。〔1〕````蝶鞍形态、大小正常，骨质完整，未见骨质增生、硬化或破坏，前、后床度正常。蝶鞍未见病变。〔1〕`````鼻骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏；鼻额缝显示清楚，未见分别。鼻骨骨质未见异样。〔1〕````局部未见软组织增厚或肿块形成。鼻咽部未见异样。〔1〕````窦壁粘膜未见增厚；前组筛窦显示清楚，未见混浊，窦壁骨质完整；双侧额窦发育良好，亦未见异样。副鼻窦未见异样。〔1〕````上颌骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续，骨小梁清楚，未见骨质增生、硬化或破坏。上颌骨骨质未见异样。〔1〕下颌骨骨质完整，骨皮质滑腻、持续