2025年csco肝癌治疗指南

2025年csco肝癌指南2025年CSCO肝癌诊疗指南在整合最新临床研究证据、真实世界数据及多学科专家共识的基础上，对肝癌的诊断、分期、治疗及全程管理进行了系统更新，重点强化精准化、个体化及多模态联合策略的应用。在诊断层面，指南进一步优化了早期筛查与诊断标准。对于高危人群（HBV/HCV感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等），推荐每6个月进行血清甲胎蛋白（AFP）检测联合腹部超声检查；若AFP≥200ng/mL持续8周或≥400ng/mL持续4周，或超声发现可疑病灶，需立即行多模态影像学检查（动态增强CT或MRI）。新增对异常凝血酶原（DCP，PIVKAⅡ）及高尔基体蛋白73（GP73）的联合检测推荐，三者联合可将早期肝癌诊断灵敏度提升至85%以上。液体活检技术应用进一步规范，循环肿瘤DNA（ctDNA）中TP53、CTNNB1、ARID1A等基因突变检测可辅助病理诊断，尤其适用于无法获取组织标本的患者；循环肿瘤细胞（CTC）计数≥5个/7.5mL提示高转移风险，需加强监测。分期体系延续中国肝癌分期（CNLC）框架，但细化了各期界定标准。CNLCⅠa期定义为单个肿瘤≤3cm，无血管侵犯及肝外转移，肝功能ChildPughA级；Ⅰb期为单个肿瘤>3cm但≤5cm或2个肿瘤均≤3cm。Ⅱa期为2个肿瘤均>3cm或3个肿瘤均≤3cm；Ⅱb期为3个肿瘤均>3cm或肿瘤侵犯门静脉分支/肝静脉分支。Ⅲa期为肿瘤侵犯门静脉主干/下腔静脉或肝外转移；Ⅲb期为ECOG评分≥2或ChildPughB/C级。强调结合BCLC分期及分子特征（如TMB、PDL1表达、血管生成相关基因谱）进行动态评估，以指导治疗选择。治疗策略以“手术优先、精准局部、系统协同”为核心。手术切除方面，扩大了适应症范围：对于CNLCⅠaⅡb期患者，若肝功能ChildPughA级且ICGR15≤25%，推荐根治性切除；肿瘤靠近大血管（如门静脉左/右支）时，联合血管重建技术（如自体血管移植）可作为保留肝实质的补充手段。术前新辅助治疗指征明确：肿瘤直径>5cm、多发（>3个）或合并微血管侵犯（MVI）高危因素（如AFP>400ng/mL）的患者，推荐仑伐替尼（8mg/d）联合帕博利珠单抗（200mgq3w）新辅助治疗23周期，可使R0切除率从58%提升至72%。术后辅助治疗强化分层：MVI阳性或卫星灶患者，优先选择阿替利珠单抗（1200mgq3w）联合贝伐珠单抗（15mg/kgq3w）辅助治疗1年；无高危因素者，推荐每3个月随访影像学及肿瘤标志物，不常规使用辅助药物。局部治疗中，射频消融（RFA）适应症扩展至最大径≤5cm的单发病灶或≤3个、最大径≤3cm的多发病灶（BCLC0A期），联合经动脉化疗栓塞（TACE）可将3年无复发生存率从41%提高至59%。微波消融（MWA）在直径>3cm肿瘤中显示优势，推荐用于血供丰富或位置邻近膈肌的病灶。立体定向放疗（SBRT）被推荐为门静脉癌栓（PVTT）的标准治疗之一，针对门脉主干癌栓，采用40Gy/5f的分割模式，联合阿帕替尼（500mg/d）可使客观缓解率（ORR）达38%，中位生存期延长至10.2个月。系统治疗部分，一线方案形成“双靶+免疫”的分层推荐。对于HBV相关肝癌（占比约70%），优先选择信迪利单抗（200mgq3w）联合贝伐珠单抗类似物（15mg/kgq3w），基于ORIENT32研究更新数据，中位总生存期（OS）达24.6个月；PDL1CPS≥10的患者，推荐阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（IMbrave150研究扩展队列OS25.4个月）；高TMB（≥10Mut/Mb）患者，双免疫方案（替雷利珠单抗200mgq3w+伊匹木单抗1mg/kgq6w）显示优势，ORR35%，疾病控制率（DCR）82%。二线治疗中，瑞戈非尼（160mgd121q4w）联合卡瑞利珠单抗（200mgq3w）成为首选，CORRECTPlus研究显示中位OS13.2个月；针对cMET扩增患者，赛沃替尼（300mgbid）联合特瑞普利单抗（240mgq3w）被纳入Ⅲ级推荐，ORR28%。分子靶向治疗新增FGFR4抑制剂（如H3B6527）用于FGF19扩增（FISH检测阳性）患者，Ⅱ期研究显示疾病控制率65%，中位无进展生存期（PFS）5.8个月。全程管理强调多学科协作（MDT）与动态评估。治疗前需由外科、介入科、肿瘤内科、影像科及病理科共同制定方案；治疗中每68周评估疗效（采用mRECIST标准），若出现疾病进展或不可耐受毒性，及时调整方案；治疗后前2年每23个月复查增强MRI/CT及AFP、DCP，2年后每36个月，重点监测肺、骨及淋巴结转移。肝功能维护方面，HBV感染者需长期口服恩替卡韦（0.5mgqd）或替诺福韦（300mgqd），目标HBVDNA<20IU/mL；HCV感染者采用泛基因型DAA方案（如索磷布韦维帕他韦），疗程12周。疼痛管理遵循三阶梯原则，中重度疼痛优先选择羟考酮缓释片（起始剂量510mgq12h），联合加巴喷丁（300mgtid）控制神经病理性疼痛。营养支持推荐高蛋白饮食（1.21.5g/kg/d），合并肝性脑病时调整为植物蛋白为主，必要时补充支链氨基酸（30g/d）。指南特别关注特殊人群管理：肝功能ChildPughB级（56分）患者，系统治疗药物剂量需调整（如仑伐替尼4mg/d，卡瑞利珠单抗100mgq3