脑卒中的急诊救治课件

急性脑卒中

急诊救治中国脑血管病防治指南2005AHA心肺复苏与心血管急救指南2005AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2007ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006首都医科大学宣武医院急诊科秦俭急性脑卒中

急诊救治中国脑血管病防治指南20051急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南脑卒中生存链

迅速的EMS急救服务派遣迅速的EMS系统转运，并事先通知接诊医院迅速的院内诊断和治疗迅速识别脑卒中警报征象，及时作出反应(译者：呼叫)急性脑卒中的急诊救治2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急2从院前急救到医院救治

7个环节（7D）Detection(发现)

Dispatch(派遣)

Delivery(运送)

Door(进门)(到达急诊科与紧急分诊)

Data(资料)

Decision(决策)

Drug(给药)※争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理是急诊工作者的职责。从院前急救到医院救治

7个环节（7D）Detection(发3急性脑卒中的急诊救治

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南1.确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊

注意:脑卒中的体征和症状可以很轻微的脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状一旦认为可能脑卒中,立即呼救

☆突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧；☆突然意识混淆，说话或理解困难，☆突然单眼或双眼视物模糊，☆突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失，☆原因不明的突然剧烈头痛0分钟急性脑卒中的急诊救治

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血4急性脑卒中的急诊救治

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南2.严格的EMS评估和及时作出反应***第1，2步应在10分钟内完成开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧进行院前脑卒中评估(推荐2种量表)确认患者尚属正常的最后时间运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单元的中心，带目击者，家属或保姆随行预先通知接诊医院在可能的情况下检测血糖急性脑卒中的急诊救治

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血5关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南表1Cincinnati院前脑卒中计分说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72％面瘫(请病人呲牙或微笑)●正常—两侧面部运动对称●异常—一侧面部运动不如对侧好上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒)●正常—双上肢运动等同或双上肢平举完全不动(其他体征，如旋前肌下垂也有助判断)●异常—一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”)●正常—患者言语流利而且用词准确●异常—患者吐词不清，用词错误，或不能言语关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与6脑卒中的急诊救治ppt课件7关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南

表2LOSANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS)

用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。

若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。

若各项为“否”，按常规治疗流程进行。

说明：93％脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93％)，97％LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97％)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。项目是未知否1．年龄>45岁□□□2．无癫痫发作或癫痫意识不清病史?□□□3．发病时间<24小时□□□4．平素患者不坐轮椅或不卧床?□□□5．血糖在60-400mg／dl之间□□□6．以下3项检查有明显左右侧不对称(必须单侧)?□□□

对称右侧弱左侧弱面部表情微笑／痛苦时□□下垂□下垂抓握□□力弱□力弱□无力□无力上肢力量□□下落□下落□快落□快落关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与8关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南3.即刻总体评估和急救-----急诊科评估气道，呼吸和循环状况；生命体征低氧时给氧建立静脉通路，采血标本检测血糖，必要时处理进行神经系统评估通知脑卒中小组预约急诊头部CT扫描做12导联心电图10分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心9关于急性脑卒中的急诊处理

2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南4.立即由脑卒中小组或组织者进行评估5.确认（CT检查）是否有脑出血患者既往史确认发作时间进行神经系统检查(NIHSS或CNS)

分析CT结果25分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心10关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南

无出血出血

否

是7.请神经内科或神经外科会诊若无法处理考虑转诊6.可能为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法纤溶疗法用前评估反复进行神经系统检查：神经系统异常是否迅速恢复至正常？

8.是否可以使用纤溶疗法?10.同患者或家属讨论风险受益比若接受---◆给tPA◆24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物

9.阿斯匹林11.开始卒中常规治疗有条件可收入卒中单元检测血压检测神经系统状况，若恶化急查CT检测血糖，必要时处理开始支持治疗，治疗其它疾病45分钟60分钟关于急性脑卒中的急诊处理2005年美国心脏学会心肺复苏与心血11卒

中

急

救

流

程NINDS时段目标：急救到达0分钟急救到达10分钟

急救到达25分钟

45分钟60分钟2.EMS评估和及时反应4.卒中小组或会诊评估(完成CT扫描)1.院前-确认可能脑卒中的体征5.确认是否有脑出血（CT读片）3.急诊科-即刻总体评估和急救6.无出血---可能为缺血卒中7.有出血，专科会诊，手术？8.是否可以溶栓？10.是！溶栓知情交待---溶栓9.否，给阿司匹林11.开始卒中常规治疗卒

中

急

救

流

程NINDS时段目标：2.EMS评估和12常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血常见急性脑卒中的类型缺血性脑卒中13急性脑卒中---有效的治疗方法

按照循证医学要求，目前有证据说明对卒中治疗有效的是：卒中单元溶栓抗凝治疗抗血小板治疗急性脑卒中---有效的治疗方法按照循证医学要求，目14脑卒中患者的运送及目标

原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）始终要注意维持生命体征稳定！医疗机构需做出快速反应。*制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)脑卒中患者的运送及目标原则：保持生命体征稳定，尽早送至医15“急诊绿色通道”的涵义没有公认的“急诊绿色通”道定义急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；急诊绿色通道必须以制度做保证；急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；急诊绿色通道的内容不能随意改动；急诊绿色通道只有相对性的，没有绝对的“急诊绿色通道”的涵义没有公认的“急诊绿色通”道定义16急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为3段：出现症状到呼叫急救院前急救（接听、启动、派遣、转运）院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院)急救绿色通道与时间延搁从出现症状到病人得到专业化救治的时间分17脑卒中的院前处理及转运

EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（专家组支持）家庭单位社区急诊科卒中单元现场医院脑卒中的院前处理及转运

EMSS的作用城乡急救指挥调度中心（18现代化急救的保障

EMSSEMSS=院前急救+急诊科+监护病房？EMSS的核心是理念EMSS的理念来自社会需求和科学发展观EMSS由软件和硬件两部分组成EMSS硬件是前述的三大部门EMSS的软件是理念+流程+技术EMSS理念的载体是人EMSS必需有一个高级神经系统------有权威的指挥中心专家组和信息网络现代化急救的保障

EMSSEMSS=院前急救+急诊科+监护病19救护车---级别、装备和功能级别装备功能最简单的配备司机+担架工单纯转运最流行的配备司机+担架工+急救士转运+简单处理+基本生命支持比较理想的配备司机+担架工+急救医师+护士转运+病情评估+高级生命支持十分理想的配备ICU设备+高级急救医师+护师+无线通讯设备移动ICU救护车---级别、装备和功能级别装备功能最简单的配备司机+担20院前急救人员

在现场或救护车上应收集的信息

神经症状出现的时间确定神经症状的性质

※肢体或面部的无力※说话不清或异常语言有意识障碍---格拉斯哥（Glasgow）评分※语言※眼运动※运动反应近期患病、手术或外伤历史近期用药史院前急救人员

在现场或救护车上应收集的信息神经症状出现的时21EMS反应:生命体征

CCSS中国脑卒中专家共识A气道-保持气道通畅下列情况插管:

昏迷通气不足吸入危险B呼吸-氧饱和度(达不到90%者机械通气支持) -使通气保持正常C循环-开放静脉通道,Ringer氏液或NS，不输葡萄糖-ECG -BP 查血糖除外低血糖血压不能偏低，除非极端情况治疗高颅压、发热、抽搐EMS反应:生命体征

CCSS中国脑卒中专家共识A22EMS反应:准备转运

CCSS中国脑卒中专家共识应该具备或做到:卒中症状发生资料(时间,进展,危险因素)家属或保姆或目击者随同通知卒中单元/ER的接诊小组EMS反应:准备转运

CCSS中国脑卒中专家共识应该23EMS反应:准备转运

CCSS中国脑卒中专家共识不应该做的:对可疑病例不优先不必要的镇静轻易降低血压延误转移到卒中中心输入葡萄糖(除非有低血糖)容忍低氧和通气不足给大量液体忽略家庭成员–卒中单元/ER需要他们EMS反应:准备转运

CCSS中国脑卒中专家共识不24到达急诊科

急诊诊断及处理尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗。典型的临床病史是突然发病，迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶症状和体征。神经系统检查重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。应排除其他系统疾病。到达急诊科

急诊诊断及处理尽快进行病史采集和25急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病<3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗卒中单元或病房急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平26急诊诊断及处理诊断分析---3个步骤

1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查。急诊诊断及处理诊断分析---3个步骤27急诊诊断及处理处理（一）基本生命支持

1、气道和呼吸（1）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时，可采用气管插管或机械通气以保障通气。（2）呕吐或上消化道出血的患者，应及时吸出呕吐物，保持气道通畅，预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧，必要时应辅以机械通气。2、心脏功能

对脑卒中患者应观察心脏情况，常规检查心电图。有严重的心律失常，心衰或心脏缺血时应及时进行处理，请心脏科医生会诊。3、血压调控（后述）

急诊诊断及处理处理28急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热…………急诊诊断及处理（二）需紧急处理的情况29血压控制脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。一般脑梗塞患者血压急剧升高应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时,应给予降压治疗;一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血压应控制在180/110mmHg以下,但不应低于160/100mmHg。血压控制脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最30自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

2007年成人自发性脑内出血治疗指南（1）如果收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率为每5分钟一次（2）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压＞60～80mmHg（3）如果收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min做一次临床复查自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

2007年成人自发性脑31自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

2007年成人自发性脑内出血治疗指南脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药注：NA：不适用；*：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625mg药物静脉推注剂量持续滴注剂量拉贝洛尔尼卡地平艾司洛尔依那普利肼屈嗪硝普钠硝酸甘油每15min，5～20mgNA静脉推注负荷量250μg/kg静脉推注每小时1.25～5mg*静脉推注每30min5～20mgNANA2mg/min（最大300mg/d）5～15mg/h25～300μg·kg-1·min-1NA1.5～5μg·kg-1·min-10.1～10μg·kg-1·min-120～400μg/min自发性脑内出血血压升高时的治疗建议

2007年成人自发性脑32降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫；头抬高20-30°；避免静脉内输入低渗溶液；维持正常体温；维持正常血容量，

（以上对于降低颅压都是有利的）对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。降低颅压保持良好的体位以避免静脉压迫；33血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。血糖控制有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活34体温控制体温>37.5℃应予治疗。高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。体温控制体温>37.5℃应予治疗。35其他支持治疗病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。一般卒中病人需要每小时给75—100ml生理盐水以维持正常血容量。对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。其他支持治疗病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气36急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平稳脑CT/MRI扫描确诊脑卒中缺血性卒中发病<3～6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗有指征者采用手术或介入治疗卒中单元或病房急诊处理流程疑似脑卒中生命体征评估抢救生命体征不稳生命体征平372007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

院前处理及现场治疗

一级建议:①启动911救援系统,加速卒中治疗,对卒中给予派遣优先权;②实施教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗;③实施医师、护理人员及EMS人员教育计划;④EMS人员对患者进行简要评估;⑤使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表;⑥建议EMS人员在现场即开始卒中治疗;⑦以最快速度转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

院382007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

急诊评估和诊断一级建议:①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查;②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查;④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查;⑤建议行心电图检查,因卒中患者常合并心脏病。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

急392007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

急诊评估和诊断三级建议:①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查;②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

急40

短暂性脑缺血发作（TIA）

定义:由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时；不遗留神经功能缺损症状和体征；结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。短暂性脑缺血发作（TIA）定义:41TIA的发病机制

---过去的说法（1）微栓子学说（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血（3）血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIATIA的发病机制---过去的说法（1）微栓子学说42TIA

的特殊意义TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%，1年内约12%～13%，5年内则达24%～29%。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍，5年内也达7倍之多。不同病因的TIA患者预后不同。表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40%。椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。相比较而言，孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。TIA的特殊意义TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群43TIA的认识及疑问

TIA与心绞痛有无相似?与急性冠脉综合征(ACS)相同的血管变化如果发生在颅内血管会有什么临床表现?血液黏度增高是TIA的根本病因吗?TIA是否脑血管造影适应症?急诊科TIA危险分层---能够做到万无一失吗？介入治疗能否改善TIA的预后?如何使TIA后梗死发生率降低?高危TIA该怎么办？ACEI、ARB、他汀类对TIA有无益处？“A.B.C.D.E”疗法是否适合于TIA？TIA的认识及疑问TIA与心绞痛有无相似?44有关TIA的新观点、新看法24小时的TIA时限应该废弃；持续30min至1h的TIA应按卒中积极治疗；昔日诊断TIA的标准今日应作为卒中的超早期诊断条件；频繁发作的TIA也应积极溶栓治疗；1周内仅发作1次的TIA（30min以内）可应用抗凝或抗血小板行卒中一期预防。有关TIA的新观点、新看法24小时的TIA时限应该废弃；持续45急性缺血性脑血管综合征

(acuteischemiccerebrovascularsyndrome,AICS)TIA的传统定义与新定义均有其局限性。借鉴心脏科“急性冠状动脉综合征”这一概念,Kidwell等提出了AICS的概念,即急性发作的由局灶性脑或视网膜缺血所致的神经功能障碍,不必区分其为TIA或脑梗死,均称为AICS。依据诊断的确定性,将AICS分为4级:确诊(difinite)AICS;疑似(probable)AICS;可疑(possible)AICS和排除(not)AICS。这一概念综合了临床表现和缺血机制,避开了时间上的限定和对影像学依据的过度依赖,有助于缺血性卒中的治疗决策及二级预防。急性缺血性脑血管综合征

(acuteischemicce46TIA的诊断

TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。（6）TIA的症状多种多样，取决于受累血管的分布。

（7）影像学特点TIA的诊断TIA的临床特征：47TIA的诊断---TIA的临床特征：颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。TIA的诊断---TIA的临床特征：颈内动脉系统的TIA48TIA的诊断---辅助检查

辅助检查的目的：在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，寻找可改善的危险因素及判断预后。头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。TIA的诊断---辅助检查辅助检查的目的：在于确定或排除可49TIA的诊断---辅助检查

超声检查（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。TIA的诊断---辅助检查超声检查50TIA的诊断---辅助检查

脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。TIA的诊断---辅助检查脑血管造影51TIA的诊断---辅助检查

其他检查对小于50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。***临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查TIA的诊断---辅助检查其他检查52TIA在急诊科是常见的问题头晕、手麻等症状-------脑供血不足？脑供血不足是什么病？怀疑TIA应该收住院？留观？转门诊？确诊TIA都应该收入院？收谁？留谁？放谁？急诊科对TIA应该进行风险评估！TIA在急诊科是常见的问题头晕、手麻等症状-------脑供53一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的

简单评分法(ABCD评分)最高评分为6分，

Lancet.2005Jul2-8;366(9479):29-36.0分1分2分age(A)年龄＜60岁≥60岁-bloodpressure(B)血压正常范围收缩压＞140和/或舒张压＞90为-clinicalfeatures(C)临床特征言语正常肌力正常言语障碍但不伴无力单侧无力duration(D)症状持续时间<10分钟10-59分钟≥60分钟一种识别TIA发作后早期脑卒中高危个体的

简单评分法(ABC54ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyResults—The30-dayriskofstrokeinthepresentcaseseries(n=226)was9.7%(95%CI,5.8%to13.6%).TheABCDscorewashighlypredictiveof30-dayriskofstroke.log-ranktest23.09;P0.0008;PforlineartrendacrosstheABCDscorelevels0.00001).

StrokeDecember20062894ABCDScorePatients7daysstroke7daysRisk(%95CI)30daysstroke30daysRisk(%95CI)050000112000022200003581(5.6%)1.7(0–5.1)2(9.1%)3.5(0–8.2)4665(27.8%)7.6(1.2–14.0)5(22.7%)7.6(1.2–14.0)5479(50.0%)19.1(7.8–30.4)10(45.5%)21.3(10.4–33.0)6163(16.7%)18.8(0–37.9)5(22.7%)31.3(8.6–54.0)ValidationoftheABCDScorei55ValidationoftheABCDScoreinIdentifyingIndividualsatHighEarlyRiskofStrokeAfteraTransientIschemicAttackAHospital-BasedCaseSeriesStudyKaplan-MeiercurvesofpatientssurvivingfreefromstrokefromtimeofpresentingTIAstratifiedaccordingtoABCDscore.Receiveroperatingcharacteristiccurves(ROC)forpredictivevalueofABCDscore.StrokeDecember20062894ValidationoftheABCDScorei56TIA患者不同ABCD评分值脑梗死发生率的比较合计10325

卒中与神经疾病2007年6月第14卷第3期评分TIA(例)脑梗死(例)脑梗死发生率(%)123456139192722130005911000184085TIA患者不同ABCD评分值脑梗死发生率的比较合计57脑梗死与非脑梗死患者

临床特征比较卒中与神经疾病2007年6月第14卷第3期临床特征非脑梗死组n=78(%)脑梗死组n=25(%)年龄≥60岁血压>140/90mmHg偏瘫伴口齿含糊单纯偏瘫单纯口齿含糊症状持续时间≥60min2643193416933.355.124.443.620.511.5191416631476.056.064.0324.12.056.03脑梗死与非脑梗死患者

临床特征比较卒中与神经疾病2007年58TIA的治疗

TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。TIA的治疗包括以下三个方面：

控制危险因素药物治疗介入和外科治疗TIA的治疗TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，59TIA的急诊处理要点TIA属于缺血性脑卒中发展为脑梗死的概率很高！溶栓不一定要除外TIA!不典型的病人不能轻易“放走”用现有的知识和证据认真进行危险评估急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像学评估TIA的急诊处理要点TIA属于缺血性脑卒中60美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

急诊临床评估

应设立可在TIA24～48h内对患者进行快速评估的专科门急诊(证据级别:4级)。(1)初步医学评估的时间:病程1周内的TIA应在就诊当天进行影像学检查,如CT及CTA、MR及MRA,需要时接受超声检查(证据级别:3级)。(2)未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查(颅脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室未进行上述检查,那么初步评估应在24～48h内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性,那么初步评估的时间可延长,最长可到7d(证据级别:4级)。(3)在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者,应在24～48h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查,以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施(证据级别:4级)。美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

急诊临床61美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

初步处理措施建议住院治疗初次TIA患者应在24～48h内住院治疗。这样,如果症状反复,便于进行早期溶栓治疗,并实施二级预防。对于进行性TIA患者,住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何,治疗速度都是关键。门急诊治疗者症状一旦反复,应评估是否需立即送至医院治疗(证据级别:4级)。病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行性TIA患者,或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤)、血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者,一般建议住院治疗(证据级别:4级)。美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

初步处理62美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

内科治疗建议非心源性栓子所致TIA患者,应立即给予长期抗血小板治疗,以进行卒中及其他血管事件二级预防(证据级别:1级)。阿司匹林(50mg/d)和缓释双嘧达莫(200mg/次,2次/d)联合治疗可作为降低TIA患者卒中危险的首选方法(证据级别:1级)。在预防心血管事件方面,氯吡格雷可能比阿司匹林略有效(证据级别:1级)。口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA,因为尚无确凿证据证明,口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR)于2.0～3.0方面优于抗血小板治疗,且当INR在3.0以上时,口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高(证据级别:1级)。美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

内科治疗63美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

内科治疗建议对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者,建议口服氯吡格雷(75mg/d)或联用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和缓释双嘧达莫(200mg/次,2次/d)(证据级别:3级)。持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药,目标INR应控制在2.0～3.0。有禁忌证者用阿司匹林。非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时,才建议使用阿司匹林(325mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)(证据级别:1级)。抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别:1级)美国国立卒中学会

2006短暂性脑缺血发作治疗指南

内科治疗64

脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵塞密切相关。脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60%～80%。脑梗死脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑65腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。在CT问世前很难确诊。特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺血性病变。特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容易被忽视的症状。发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。

腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。66脑梗死

的治疗---溶栓治疗

梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。脑梗死的治疗---溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是缺血性67脑梗死

的治疗---溶栓治疗

我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。脑梗死的治疗---溶栓治疗我国“九五”攻关的随机双盲研究68脑梗死

的治疗---溶栓治疗

动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。脑梗死的治疗---溶栓治疗动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的69脑梗死

的治疗---溶栓治疗

适应证①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。

脑梗死的治疗---溶栓治疗适应证70脑梗死

的治疗---溶栓治疗

禁忌证①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大手术；近1周内不可压迫部位的动脉穿刺。②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。脑梗死的治疗---溶栓治疗禁忌证71脑梗死

的治疗---溶栓治疗

溶栓药物治疗方法①尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min。②r-tPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。脑梗死的治疗---溶栓治疗溶栓药物治疗方法72脑梗死

的治疗

---溶栓治疗

溶栓治疗时的注意事项

①将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。②定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。脑梗死的治疗---溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项73脑梗死

的治疗---溶栓治疗

溶栓治疗时的注意事项④血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂如拉贝洛尔、α-受体阻滞剂如压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。

脑梗死的治疗---溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项74脑梗死

的治疗

---溶栓治疗

溶栓治疗时的注意事项⑤静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。⑥溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。脑梗死的治疗---溶栓治疗溶栓治疗时的注意事项752005中国脑血管病防治指南

脑梗死

的治疗---溶栓治疗

建议：对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2005中国脑血管病防治指南

脑梗死的治疗---溶栓治疗762007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

早期诊断:脑及血管影像一级建议:①在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;②建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;③脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;④动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;⑤多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。二级建议:①无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;②动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。三级建议:①不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;②不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

早772007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整体支持治疗和急性并发症的处理

一级建议:①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;②缺氧者应吸氧;③发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知;④至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预;⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整782007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整体支持治疗和急性并发症的处理

一级建议:⑥对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185mmHg/110mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;⑦在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前的指南对血压进行管理;⑧对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时,应给予降压治疗;⑨低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;⑩合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。

2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整792007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整体支持治疗和急性并发症的处理二级建议:①降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的;②一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗;③有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(>140mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖>140~185mg/dl时,即应开始胰岛素治疗;三级建议:①无低氧血症者不需给氧;②除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗;③诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

整802007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

静脉内溶栓

一级建议:①对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg;②除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。二级建议:①开始rtPA治疗前评价血压的稳定性;②同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。三级建议:①不建议静脉内给予链激酶进行溶栓;②不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。

2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

静812007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

动脉内溶栓

一级建议:①大脑中动脉闭塞<6小时的重度卒中和无法接受静脉内rtPA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓;②动脉内溶栓需在有经验的卒中中心,由有资质的介入医师进行,并能及时行脑血管造影。二级建议:有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的患者可接受动脉内溶栓。三级建议:即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻碍对合适的患者进行rtPA静脉内溶栓。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

动822007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

抗凝药物

三级建议:①不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后;②考虑到严重的颅内出血并发症,中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗;③不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

抗832007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

抗血小板药物

一级建议:多数患者应于24-48小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量325mg);三级建议:①阿司匹林不能作为包括静脉rtPA溶栓在内的其他急性干预手段的替代疗法;②不建议阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段;③不建议氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中;④除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。2007AHA和ASA

《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》

抗84

脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。脑出血发病率为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。852005中国脑血管病防治指南

脑出血建议：既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。2005中国脑血管病防治指南

脑出血建议：862005中国脑血管病防治指南

脑出血建议：根据出血部位及出血量决定治疗方案：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。2005中国脑血管病防治指南

脑出血建议：87脑出血研究的进展★血肿周围也有半暗带（缺血+水肿）。★血肿在24h内多进行性扩大（发生率15~40%），体积增加＞33%（不能静止看问题）。★血肿周围水肿形成的因素：缺血性（机械压迫、血管活性物质增加）、渗透性、代谢性、神经内分泌性、毒性物质作用等。离血肿越近，水肿越重。远隔部位、对侧半球脑含水量亦增加。脑出血研究的进展★血肿周围也有半暗带（缺血+水肿）。88脑出血研究的进展★脑出血脱水治疗的认识：

①出血停止后才开始脱水(不是越早越好)a.降颅压解除了对出血的压迫；b.短期血容量增加可促进出血。

②甘露醇应用：a.不宜过强，每次20%、125ml与250ml脱水效果相当。b.不宜过长，不宜＞5天，有人建议＜9次)。MRI证实过长不但不脱水，反而潴留于细胞间隙，加重脑水肿。脑出血研究的进展★脑出血脱水治疗的认识：

①出血停止后才开始892007年成人自发性脑内出血

治疗指南急诊诊断和评价脑内出血的建议Ⅰ类（1）脑内出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊（证据水平A）。（2）CT和MRI都是初步影像学检查的首选（Ⅰ类，证据水平A）；如果患者有MRI检查的禁忌，应当查CT（证据水平A）。2007年成人自发性脑内出血

治疗指南急诊诊断和评价脑内出血902007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议I类（1）因为病情凶险，经常有血压和颅内压升高，气管插管和辅助通气也容易导致多种并发症，所以脑内出血患者的监测和管理应在重症监护室进行（Ⅰ类，证据水平B）。（2）脑内出血患者有症状性痫性发作时，一定要给予适当抗癫药物治疗（Ⅰ类，证据水平B）。（3）人们普遍认同，应当治疗发热源，给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温（Ⅰ类，证据水平C）。（4）就像缺血性卒中患者那样，脑内出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复治疗（Ⅰ类，证据水平C）。2007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议912007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议II类（1）颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂（甘露醇和高张盐水）、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压，以使脑灌注压>70mmHg（Ⅱa类，证据水平B）。（2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（>140mg/dl）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（>185mg/dl并可能在>140mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的准则（Ⅱa类，证据水平C）。2007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议922007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议II类（3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。（Ⅱa，C）。（4）一项II期试验显示，有望在起病后最初3～4h内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和安全性有待III期试验的证实（Ⅱb，B）。（5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫药，可能降低其早期痫性发作的风险（Ⅱb，C）。2007年成人自发性脑内出血

治疗指南初期内科治疗的建议932007成人自发性脑内出血治疗指南

手术方法的建议Ⅰ类（1）小脑出血＞3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（Ⅰ,B）。Ⅱ类（1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（Ⅱb，B）。（2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜进行的微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目前其有用性还不能确定（Ⅱb，B）。（3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑内出血（Ⅱb，B）。Ⅲ类（1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出血（Ⅲ，A）。2007成人自发性脑内出血治疗指南

手术方法的建议Ⅰ类942007成人自发性脑内出血治疗指南手术时机的建议Ⅱ类目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12h内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治疗的患者数目太少（Ⅱb，B）。超早期开颅术可能使再出血的风险加大（Ⅱb，B）。Ⅲ类用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏迷患者，用开颅术清除脑内出血可能使结局更差，不建议采用（Ⅲ，A）。减压性开颅术的建议Ⅱ类由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善脑内出血结局方面的作用（Ⅱb，C）。2007成人自发性脑内出血治疗指南手术时机的建议952007成人自发性脑内出血治疗指南撤离技术支持的建议Ⅱ类在ICH发病24h内，要认真考虑积极全面的治疗，推迟新的DNR医嘱（Ⅱb，B）。患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此建议之内。患者在DNR状态下时，医师和护士仍然要给予患者适当的内外科治疗，只有当患者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。2007成人自发性脑内出血治疗指南撤离技术支持的建议962007成人自发性脑内出血治疗指南预防复发性脑内出血的建议Ⅰ类（1）在非急性期内治疗高血压是减少ICH风险最重要的措施，可能对于复发性ICH也是如此（Ⅰ类，证据水平A）。（2）吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内出血的危险因素。为预防脑内出血复发，建议停止这些行为（Ⅰ类，证据水平B）2007成人自发性脑内出血治疗指南预防复发性脑内出血的建议97

蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言；年发病率为5～20/10万；常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoi98

蛛网膜下腔出血建议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。蛛网膜下腔出血建议：99

蛛网膜下腔出血建议：（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。蛛网膜下腔出血建议：100辛辛那提院前卒中量表面部下垂正常：两侧面部运动对称异常：侧面部运动不如另一侧上肢漂移正常：两上肢运动一致或完全不能活动异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移言语正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲辛辛那提院前卒中量表面部下垂上肢漂移言语101洛杉矶院前卒中筛查最后一次知道患者无症状的时间,日期：___________；时间：___________筛查标准是不祥否年龄＞45岁是□不祥□否□无痫性发作或癫痫史是□不祥□否□症状发生时间＜24h是□不祥□否□发病前，患者未卧床或依赖轮椅是□不祥□否□血糖在60～400mg/dl（3.3～22.2mmol/L）是□不祥□否□以下三项检查有明显左右不对称是□不祥□否□查体微笑呲牙正常□右侧低垂□左侧低垂□握力正常□右侧力弱□左侧力弱□不能抓握□不能抓握□臂力正常□右侧漂移□左侧漂移□