山东大学外科学创伤

创伤

Trauma山东大学附属济南市中心医院吴秋合1概念和分类病理创伤诊断创伤处理2概念(concept)机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍3分类〔classification〕按致伤因素分类烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、复合伤等按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸〔背〕部伤、腹〔腰〕部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤、多发伤等4按伤后皮肤完整性分类闭合伤〔closedinjury)：挫伤(contusion)、挤压伤〔crush)、扭伤〔sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等开放伤(openedinjury)：擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤、刺伤、贯穿伤、盲管伤5按伤情轻重分类轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者中等伤：广泛软组织伤、四肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，一般无生命危险重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者6创伤评分：用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标〔年龄、既往疾病、生化指标等〕作为参数，经数学计算而得，并以分值大小反映伤员伤情的轻重，如院前指数〔prehospitalindex,PHI)、创伤指数〔traumaindex,TI)、简明损伤定级〔abbreviatedinjuryscale,AIS)、损伤严重度评分〔injuryseverityscore,ISS〕等7病理局部反响全身反响组织修复和创伤愈合创伤并发症8局部反响与一般炎症相同组织损伤→出血、凝血→中性粒细胞、单核细胞侵入→红、肿、热、痛→功能障碍→全身反响创伤性炎症有利于伤口愈合，但如果炎症反响抑制，那么伤口延迟愈合；炎症反响强烈，那么不利愈合非特异性的防御反响，有利于去除坏死组织、杀灭细菌及组织修复9全身反响神经内分泌系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管紧张素-醛固酮系统10代谢变化根底代谢率增高能量消耗增加分解代谢增强,糖异生增加负氮平衡水电解质酸碱平衡紊乱11组织修复和创伤愈合

repairoftrauma组织修复方式完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞修复，恢复原有的结构和功能不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞〔成纤维细胞〕增生替代来完成12组织修复根本过程局部炎症反响〔炎症期〕inflammation创伤后立即发生,持续3-5天主要事件:血管和细胞反响、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解目的：去除损伤或坏死的组织，为组织再生和修复奠定根底13细胞增殖分化和肉芽组织形成：proliferationanddifferentiation成纤维细胞、血管内皮细胞等增殖分化迁移，合成分泌细胞外基质和形成新生毛细血管，形成肉芽组织〔大局部软组织损伤的修复方式〕，浅表损伤可通过上皮细胞的增殖迁移，完成创面修复组织塑形：remodelling创口愈合，张力及硬度不一定适应生理需要，需进一步改构和重建，如胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被降解；过度增生的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少14创伤愈合类型一期愈合：组织修复以原来细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能恢复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面二期愈合：以纤维组织修复为主〔也称瘢痕愈合〕，不同程度地影响结构和功能恢复。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多、且常伴有感染而未经合理地早期外科处理的伤口15Top,Primaryorfirst-intentionclosure:acleanincisionismadeinthetissue(A)andthewoundedgesarereapproximated(B)withsutures,staples,oradhesivestrips.C,Minimalscarringistheendresult.Bottom,Secondaryintentionhealing:thewoundisleftopentoheal(AandB)byacombinationofcontraction,granulation,andepithelialization.C,Alargescarresults.16影响创伤愈合的因素局部因素全身性因素伤口感染损伤范围大异物存留坏死组织多局部血循环障碍局部制动不足包扎或缝合过紧营养不良大量使用细胞增生抑制剂免疫功能低下全身性严重并发症如MOD等17创伤并发症(complication)感染(infection)开放性创伤后污染严重、处理不及时或处理不当、免疫功能降低时容易发生感染闭合性创伤累及消化道或呼吸道厌氧菌感染：广泛软组织伤、创面深、坏死组

织多、污染重休克(shock)失血性休克：早期感染性休克：晚期18应激性溃疡〔stressulcer)常见胃、十二指肠，溃疡可为多发性，有的面积较大，可并发大出血或穿孔脂肪栓塞综合症(fatembolussyndrome)常见于多发性骨折，主要病变部位是肺凝血功能障碍(coagulationdisorder)凝血物质消耗，抗凝系统活泼，低体温和酸中毒等易造成出血倾向。凝血功能障碍、低体温、酸中毒被称为“死亡三联症〞器官功能障碍(MOD)休克、感染、应激、免疫功能紊乱等可使机体并发急性肾衰、ARDS、心肝功能损害，最终导致MOD19创伤的诊断

diagnosisoftrauma20详细询问病史受伤情况致伤原因：可明确创伤类型、性质和程度时间地点暴力大小、受力部位、作用方式及持续时间受伤时体位了解受伤史和体检往往和必要的治疗同时进行21伤后表现及演变过程颅脑损伤：意识丧失、肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽、咯血腹部损伤：疼痛的部位、性质、程度出血情况：失血量、速度、口渴情况伤后处理：采取的措施及用药情况伤前情况根底疾病、药物过敏史22体格检查首先初步判断伤情生命体征稳定者，可做进一步仔细检查病情重者要边急救边检查

初步检查精神〔心理〕状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪注意TPR、BP以及意识、面容、体位姿势如体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或心律不齐、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等，需深入检查23详细检查检诊程序：心、肺、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢

体、动脉、神经依次检查头部：头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、

肢体运动、肌张力腹部:触痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊

音、肝区浊音和肠鸣音等胸部：肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称、胸廓挤压

征等四肢：肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、

肢端脉搏、感觉及运动等24伤口检查形状、大小、边缘、深度及污染、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等重伤病人应在手术室进行投射物〔枪弹、弹片〕所致损伤，需注意寻找出口和入口25辅助检查实验室检查血常规：可判断失血、感染情况尿常规：可提示泌尿系统损伤、糖尿病电解质：有无水、电解质、酸碱平衡紊乱肾功检查：可提示有无肾脏损伤血尿淀粉酶：可判断有无胰腺损伤26穿刺和导管检查诊断性穿刺：简单、平安，可有假阳性、假阴性腹腔穿刺或灌洗：可证实内脏破裂、出血胸腔穿刺：可明确血胸或气胸心包穿刺：证实心包积液和积血放置导尿管或灌洗：可诊断尿道或膀胱损伤留置导尿管：可观察每小时尿量监测补液及休克监测中心静脉压：辅助判断血容量及心脏功能27影像学检查X线平片检查明确骨折类型和损伤情况是否有气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气异物的大小、形状及位置CT检查颅脑、腹部实质器官及腹膜后损伤超声检查胸腹腔积血、肝脾包膜内破裂选择性血管造影血管损伤和某些隐蔽的器官损伤2829创伤检查本卷须知危重情况〔窒息、大出血、心搏骤停〕，应立即进行抢救，不要延误治疗时机检查步骤要简明扼要，询问病史和体格检查可同时进行，动作轻巧防止加重损伤重视病症明显部位但不能无视邻近器官的损伤接受多个伤员时要注意不出声的伤员一时难以诊断的先对症处理，严密观察病情变化创伤的处理30急救进一步救治急救程序批量伤员的救治闭合性创伤的治疗开放性创伤的处理康复治疗急救目的：挽救生命和稳定病情原那么：优先解除危及伤员生命的情况，为转送和后续确定性治疗创造条件优先抢救的急症：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸、休克等31复苏心跳呼吸骤停需立即行胸外心脏按压，口对口人工呼吸面罩及手法加压给氧、气管插管电除颤药物除颤并兼顾心肺脑复苏紧急时开胸心脏按压急救技术32通气呼吸道阻塞原因：异物、呕吐物、分泌物阻塞气道、血肿压迫深度昏迷、舌后坠喉及气道粘膜水肿肺出血或气管损伤呼吸道阻塞诊断受伤史和受伤部位面色口唇紫绀呼吸急促或困难痰鸣音措施：手指抠出异物或吸痰管吸出，头偏向一侧或侧卧位抬起下颌，必要时将舌拉出或用口咽通气管环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开33止血指压法:动脉都有侧支循环，效果有限，不能持久加压包扎：小动脉及静脉出血。无菌纱布外加棉垫，绷带加压包扎填塞法：用于肌肉、骨端等渗血，止血不彻底止血带法：用于四肢大出血加压包扎无效的情况下。接触面应较大，内层衬棉垫。注意：1.不必太紧2.每小时放松一次，总时间不超过4小时3.记录时间，病人做好标记4.松止血带前要先补充血容量，备好止血器材5.因止血带使用时间过长导致肢体坏死者，应在其近端加上新止血带，然后截肢34包扎目的：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料、止痛材料：绷带、三角巾、四头带，或就地取材〔毛巾、包裹、衣服等〕方法：环形包扎、螺旋反折包扎、8字形包扎、帽式包扎外露污染的骨折端或腹内脏器，不可轻易还纳；腹腔组织脱出，需用干净器皿保护后再包扎353637固定目的主要用于骨关节损伤，可减轻疼痛防止损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运后送方法夹板、木板、树枝自体固定法注意点固定前尽可能牵引伤肢和矫正畸形应包括骨折处远近端两个关节伤口出血者，先止血包扎再固定外露骨折端不要还纳伤口内固定物不可与皮肤直接接触搬运特殊病人〔骨折、昏迷病人〕要注意搬运姿势382.进一步救治判断伤情

致命性创伤：大出血、窒息、开放性或张力性气胸，短暂紧急复苏后立即手术治疗

生命体征尚平稳：复苏观察1-2小时，积极做好术前检查及准备

潜在性创伤，性质不明者：密切观察，进一步检查明确诊断39呼吸支持维持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开张力性气胸穿刺排气或闭式引流开放性气胸封闭伤口后闭式引流连枷胸应先用加垫包扎或肋骨牵引限制局部胸廓浮动，再行肋骨固定外伤性膈疝，可先插入气管导管行人工呼吸，再行手术整复保持足够有效的氧供40循环支持有效的静脉通道—静脉切开或深静脉置管尽快恢复有效循环血容量酌情使用血管活性药物心搏骤停者行心肺复苏术心脏压塞者立即行心包穿刺抽血41防治感染严格无菌操作合理应用抗菌素肌注TAT镇静止痛和心理治疗应用需谨慎，诊断不明时不要乱用镇痛剂，以免掩

盖病情必要时皮下或肌注度冷丁或盐酸吗啡同时做好心理疏导支持治疗注意水电酸碱平衡，保护内脏功能，营养支持密切观察监测生命体征的变化，发现问题及时处理423.急救程序根本原那么：先救命，后治伤具体步骤把握呼吸、血压、心率、意识、瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估病情对生命体征的重要改变迅速做出反响，如心肺复苏、抗休克、止血等重点询问受伤史，分析伤情，仔细查体实施各种必要的辅助检查确定性治疗，如各种手术434.批量伤员的救治分清轻伤和重伤轻伤患者就地医疗处理后归队或转有关部门照料重伤员中急需优先救治者，紧急处理后及时组织

后送向有关救治机构报告伤情、初步诊断及采取的措施救治机构接收伤员后，应迅速检伤分类，组织救治

力量迅速抢救445.闭合性创伤的治疗软组织挫伤、扭伤特点:局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红或青紫处理：早期先冷敷，减少组织出血，12小时后热敷或红外线治疗，或包扎制动，或加压包扎闭合性骨折、脱位，先复位再固定胸腹的损伤大多需要急症手术头外伤根据病人意识、瞳孔变化等决定手术判断深部组织有无损伤456.开放性创伤的处理