不典型胎盘早剥

不典型胎盘早剥

前言胎盘早剥是妊娠和分娩期的一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者难以明确诊断，严重危及母儿生命。国内报道胎盘早剥发生率0.46~2.1%，围生儿死亡率20~35％，是无胎盘早剥的15倍。据文献报道:本院1994.1.－2001.12.有胎盘早剥病人126例，其中不典型胎盘早剥83例，占65.9％，产前确诊46例，确诊率为55.4％。胎盘早剥调查报告查房目标(object)1.了解不典型胎盘早剥的发病诱因及辅助检查；2.熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；3.掌握胎盘早剥的急救护理。知识点课本知识点复习课本外知识点学习概念(definition)

胎盘早剥（placentalabruption）：

指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。常见病因孕妇血管病变：严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。机械性因素：腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术；脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜；双胎分娩时第一胎儿娩出过快。子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。【主要病理变化】底蜕膜出血形成血肿

羊水栓塞胎盘自附着处剥离出血

DIC

腹痛（持续性）【病理类型】

显性剥离（外出血）胎盘早剥隐性剥离（内出血）混合性出血

子宫胎盘卒中肾功能衰竭产后出血子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤斑，又称为库弗莱尔子宫。典型胎盘早剥的临床表现及分类：类型轻度（I）重度（II、III）胎盘剥离面积<1/3≥1/3或>1/2腹痛无或轻微持续性，程度与胎盘后积血量成正比。阴道流血外出血为主内出血或混合性出血，与临床表现的严重程度不符。休克症状无严重时出现休克症状腹部检查子宫软，压痛不明显，大小与妊娠周数相符，宫缩有间歇。胎位清，胎心率正常。子宫硬如板状，压痛明显，大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而增高，宫缩间歇不能放松，子宫多处于高张状态，胎位不清，严重者胎心消失，胎儿死亡。不典型胎盘早剥特点（一）发病诱因不明确典型的病例一般有妊娠高血压疾病、外伤等明确诱因，而不典型病例往往诱因不明确。有文献报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主要诱因。胎膜早破伴发绒毛膜炎引起蜕膜细胞间黏附性减弱、宫腔压力骤减有关。宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之间发生错位有关。不典型胎盘早剥特点（二）临床症状不典型典型病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫高张状态及压痛等临床症状。不典型病例一般无明显症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅表现为少量阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹，极易与先兆早产混淆。胎膜早破者应注意羊水性状、胎心变化，发现血性羊水、破水后阴道流血，应高度警惕。有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。不典型胎盘早剥特点

B超

（三）辅助检查难助诊

胎儿电子监护超声检查胎盘剥离面积：<1/3(88.37%)胎盘附着部位：子宫后壁诊断阳性率：低(17.78%)胎儿电子监护胎儿电子监护的表现：基线0型，胎心偏慢，宫腔持续性低压等病史汇报孕妇，２４岁，本科，工人。因“停经３４周，阴道少量流血两次，腹痛加剧5小时”入院。平素月经规则，末次月经为2006年12月20日。停经30+天自测尿妊娠试验阳性，停经3个月起定期产前检查，未发现明显异常。9天前无明显诱因下出现阴道流血，量少于月经，伴有腹胀，不剧，无明显腹痛，无阴道流液。遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为“先兆早产”收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。

5小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院听胎心110次/分左右，考虑胎儿宫内窘迫，建议来我院就诊。

门诊查：宫缩间歇2-3分钟，持续15秒；宫口开一指尖，先露棘上3厘米；急诊拟“孕2产0孕34+周LOA待产；先兆早产?”于2007年8月19日17时35分收治入院。

入院查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分，胎儿体重估计2500克；宫缩间歇2分钟，持续40秒；肛查：宫口未开，先露棘上3CM，胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。辅助检查血常规：WBC：22.610^9/L，中性粒细胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：21410^9/L。血凝：纤维蛋白原：2.94g/l。DIC：３P试验弱阳性。CST：17时42分发现胎心急剧下降，17时44分监测不到胎心。Ｂ超诊断：１.宫内孕单死胎２.胎盘增厚，回声杂乱不均（胎盘早剥？）３.阴道积液。肝肾功能：基本正常入院诊断为“孕2产0孕34+周死胎，胎盘早剥？”入院当日18时45分持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，一女死胎，体重2400克，术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血块10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素20单位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术中出血400mL，羊水血性，量约500mL。术后辅助检查血常规：WBC：10.210^9/L，中性粒细胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：17810^9/L。DIC:3P（－），纤维蛋白原2.24g/L术后诊断：孕2产1孕34+周难产死胎，胎盘早剥，子宫胎盘卒中。术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。病案分析（一）病史病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。文献显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早产、早产存在一定相关性。故对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。病案分析（二）身体评估1.症状不典型：晚期妊娠阴道少量出血伴腹胀、不剧，无明显腹痛；保胎治疗8天后再次少量阴道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。2.体征：皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无明显原因的胎心下降；宫缩间歇3-2分钟，持续15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。病案分析（二）身体评估3.辅助检查：术前：⑴CST检查：胎心急剧下降，迅速监测不到胎心。⑵Ｂ超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早剥？阴道积液。⑶血常规：WBC22.610^9/L，HB11.6g/dl，PLT21410^9/L。⑷DIC：３P试验弱阳性，纤维蛋白原2.94g/Ｌ。术后：⑴血常规：WBC10.210^9/L，HB8.3g/dl，PLT17810^9/L。⑵DIC：３P试验阴性，纤维蛋白原2.24g／Ｌ。病案分析（三）心理社会评估：

孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。

护理问题

P1：潜在并发症—DIC相关因素：子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。护理措施：1.观察病情：1〕密切监测生命体征。2〕注意观察齿龈，黏膜，皮肤有无出血点，注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹部切口渗血的量及性状。3〕动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能变化。2.发现异常，及时报告医生并配合处理。胎盘早剥发生DIC的机理严重的胎盘早剥从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血，造成肺、肾等脏器缺血和功能障