第13章神经系统疾病患儿的护理

第十三章神经系统患儿的护理第一节小儿神经系统发育特点及检查方法第二节化脓性脑膜炎患儿的护理化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。【病因和发病机制】约80％以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、有无头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及出生2个月以内的婴儿：革兰氏阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病为主；出生2个月至儿童时期：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主；12岁以后：由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。病理：主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。【临床表现】大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。神经系统表现有：①脑膜刺激征：颈强直，克匿格征及布鲁金斯基征阳性；②颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝，出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭；③惊厥；④部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ对颅神经受损或肢体瘫痪症状。并发症及后遗症硬脑膜下积液脑性低钠血症脑室管膜炎脑积水。

颅神经受损癫痫，瘫痪、智力低下新生儿脑膜炎表现：体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。年长儿典型表现：婴幼儿不典型表现：实验室检查1、血象

WBC升高，高达11×109／L，分类80％为中性粒细胞。2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）

腰椎穿刺

脑脊液(CSF)正常值脑脊液：

CSF压力↑↑，外观混浊WBC↑>1000×106/L，分类以中性为主，Pr↑，>1000mg/L糖↓，<1.1mmol/L，涂片可查到细菌。CSF细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。2、脑脊液检查

涂片3、其他检查：①血培养；②皮肤瘀斑涂片；③CSF特殊检查；抗原抗体检测④头颅CT治疗原则(一)抗生素治疗1、选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足2.病原菌未明确时的初始治疗

选用氨苄青霉素或氯霉素、氨苄青霉素+青霉素目前多主张选用第三代头孢菌素：头孢曲松

头孢噻肟3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药肺炎球菌脑膜炎青霉素、氯霉素、三代头孢菌素疗程10-14天流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程10-14天葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程超过21天大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素疗程超过21天（二）其它治疗对症治疗降温降颅压20％甘露醇、速尿止痉鲁米那、安定支持治疗肾上腺皮质激素（三）并发症治疗1、硬膜下积液：穿刺放液、外科手术。

硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺1次。每次每侧以少于30ml为宜，两侧总量一般不超过60ml，放液时应任其自然流出，不能抽吸。2、脑室管膜炎

进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。3、脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。【护理评估】1．病史询问患儿