护理查房之脑出血

护理查房脑出血

脑溢血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。病史汇报42床，黄长林，男，76岁。入院诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病2级。

既往有高血压8年，平素不服药，否认糖尿病心脏病史。因“头痛、呕吐伴左侧肢体无力8小时”于2011.1.10急诊入院。患者于11:00独自一人在家吃饭后收碗时突然出现左侧肢体无力，歪倒在地不能活动，伴有头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物和黑色液体，家人于18:00到家发现其言语不清，神志尚清楚，急拨打120送入我院。急诊头颅CT示右侧基底节区脑出血，收住我科。入院时查体体检：T36.5℃P68次/分R18次/分BP177/109mmHg

患者神清，口齿不清，查体尚配合。神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光敏，双眼右向凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力低，左侧双下肢0级，右侧肢体肌张力正常，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。急诊血Rt：中性粒86.2%，WBC11.5*109/L入院处理医嘱予病重吸氧，心电监护脱水降颅压活化脑细胞，保护胃黏膜营养支持对症治疗主要的诊断及护理措施头痛：与颅内压增高有关生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关体温过高：与肺部感染有关潜在并发症：脑疝、消化道出血、泌尿系感染肢体活动障碍：与脑出血有关便秘：与长期卧床，进食少有关皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、运动功能障碍有关有外伤的危险：与意识障碍、肢体运动障碍有关护理评价未发生脑疝、上消化道出血、泌尿道感染病人及家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生压疮、营养失调等体温恢复，便秘解除肢体活动障碍：与脑出血有关

急性期应绝对卧床休息，使患侧肢体维持功能位，变换体位，偏瘫病人应多躺向健侧，间或躺向患侧或仰卧病情稳定时给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩变形鼓励患者主动运动，如床上移动、翻身训练协助患者进行日常生活训练，指导病人学会利用辅助设施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、运动功能障碍有关

每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压，予气垫床保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形加强营养生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关予口腔护理，保持口腔清洁卫生。予鼻饲护理，满足患者营养需求。予会阴护理，按时更换引流袋，观察尿色、性、量的情况。按时翻身并观察全身皮肤情况，防止压疮发生。加强晨晚间护理，保持床单位整洁干燥。经常巡视病房，满足患者需求。头痛：与颅内压增高有关评估疼痛的性质、程度及持续时间。卧床休息，抬高床头15-30°，头部制动。加强巡视，尽量满足患者需求。遵医嘱予用药对症治疗，观察疗效及不良反应。予心理护理，教会患者放松的方法，转移患者注意力。便秘：与长期卧床，进食少有关

多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。用手在顺肠蠕动方向按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。潜在并发症脑疝遵医嘱及时应用降颅压药物密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医生避免用力大便，必要时可用缓泻剂脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现

有外伤的危险：与意识障碍、肢体运动障碍有关