SEPSIS新定义,新标准,新思考

SEPSIS3.0——

新定义，新标准，新思考

SEPSIS——已高度重视死亡率无明显减少20%～70%发病率仍不断增加2倍，4倍临床治疗无革命性突破重大威胁和挑战

达摩克利斯之剑EpidemiologyandmicrobiologyofsepsisinmainlandChinainthefirstdecadeofthe21stcenturyInternationalJournalofInfectiousDiseases.2015,31:9–14

SEPSIS定义不断更新1991……1904初级认识SEPSIS1.0(ACCP/SCCM)Sepsis（INF+SIRS)SeveresepsisSepticShock

SEPSIS2.0(ACCP/ESICM/SCCM/ATS/SIS)2001symptom+signs标准复杂未广泛应用2016

organdysfunctionassociatedwithinfectionSEPSIS3.0(ESICM/SCCM)脓毒症新定义：

Sepsisislife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.

感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。脓毒症休克新定义：Septicshockisasubsetofsepsisinwhichunderlyingcirculatoryandcellular/metabolicabnormalitiesareprofoundenoughtosubstantiallyincreasemortality.脓毒症的组成部分，表现为循环和细胞/代谢异常，足以显著增加死亡率。

sepsis-relatedorganfailureassessment（SOFA)

脓毒症新的诊断标准：

SOFA≥2分（ICU）qSOFAR≥22,GCS≤13，SB≤100mmHg（非ICU,快速床旁)脓毒症休克新的诊断标准：

积极容量复苏后，需要血管收缩药维持MAP≥65mmHg,血乳酸＞2mmol/LSEPSIS治疗指南不断完善2012200220032008冰山之下免疫，凝血代谢，内分泌对SEPSIS本质认识，只看到冰山一角SIRS，SIRSSEPSIS不仅仅是炎症

根本问题：内稳态紊乱，功能障碍SIRS

能说再见吗？NO对感染产生的适应性反应，无损伤性存在，但不作为SEPSIS诊断标准在发生炎性风暴同时，激活人体靶向免疫SEPSIS新定义中宿主反应失调包含了炎症反应的失衡全身炎症反应综合征（SIRS）

促炎介质：TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素等代偿性抗炎反应综合征（CARS）

抑炎介质：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受体、TGF-β、NO

单核细胞HLA-DR表达率＜30%可诊断失代偿性炎症反应综合征（MARS）持续性炎症、免疫抑制及高分解代谢综合症（PICS）炎症反应的几个概念免疫抑制免疫失衡早期MODSURGICALINFECTIONS,2016,17(2):167

PICS是MOF新的表现形式JAdvNutrHumMetab.2015，1(1):1~9PICS标准PathogenicMicrobesinfectiondysregulatedhostresponse

septicshockMODSacutestagePersistentInflammationImmunosuppressionCatabolismPICSSEPSIS:存在持续炎症反应、免疫、代谢失衡MitochondriaCoagulationImmuneEndotheliumMicrocirculationdysfunctionExcessiveinflammationImmunesuppressionImmunesuppressionImbalanceorgandysfunctionCritCareMed2014;42:771–780CD4、CD8T淋巴细胞变化CD4、CD8T淋巴细胞随着脓毒症的发展，逐渐减少CritCareMed2014;42:771–780IL-6逐日减少（7.8pg/ml/day）IL-10逐日增加（4pg/ml/day）CritCareMed2014;42:771–780炎症介质IL-6和IL-10的变化炎症-凝血回路是SEPSIS发展的重要环节关键的5个环节：1.内毒素诱导2.炎性介质释放3.内皮细胞损伤4.凝血功能障碍5.组织氧化应激缺血损伤CritCare2010;5(suppl2):S7-S12炎症和凝血，天生一对，不可分割SEPSIS:微循环功能失调CCM2009;37:291-304KeyPointCriticalCare

2006,10:221HealthyvolunteerSepsisCompletestasisStasis/highflow1.为什么如此多的药物及治疗方法对SEPSIS无效？SSC指南还管用吗？2.有无新的有效治疗策略？3.未来在增加SEPSIS救治成功机会上能做点什么？NewStrategiesforEffectiveTherapeuticsinCriticallyIllPatients.JAMA.

2016;315(8):747-748.脓毒症新定义和诊断标准是优化临床诊治的必然要求，能否推动治疗策略上的新思考？

SEPSIS是一个病理生理极为复杂的综合症如何早期诊断和评估宿主的反应性十分重要可用的实验室诊断和床旁诊断炎症的评估免疫的评估凝血的评估内皮细胞功能的评估微循环的评估

新的思考

炎症对传统凝血相关检测的影响ACT

延长抗凝血酶减少D-二聚体升高纤维蛋白降解产物(FDP)升高纤维蛋白原升高

炎症的评估全血细胞纤维蛋白原CRPACTPCTTNF-α、IL-1、IL-6、IL-4、IL-10内毒素免疫的评估淋巴细胞总数单核细胞HLA-DRCD4、CD8、CD4/CD8内皮细胞功能评估游离血栓调节蛋白sTM游离组织因子sTF游离E选择素循环内皮细胞多糖包被发生脓毒症后1-3天。数周之后（PICS）。Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach.LancetInfectDis.2013March;13(3):260–268.趁“”脓毒症死亡高峰免疫调理治疗患者免疫状态寻找免疫治疗时机合适的药物进行免疫调节的治疗早期？后期？抗炎反应为主？抑炎反应为主？增强免疫？抑制免疫？？患者时机药物剂量疗程抑制早期SIRS是否能减少死亡率？早期感染更加难以控制；延长后期免疫受抑制的时间；增加院内二重感染的发生率；抑制SIRS后，死于免疫抑制发生率升高；针对SIRS还是CARS?CritCareMed2014;42:771–780结论：针对CARS，可能可以减少住院天数和降低死亡率。早期针对CARS，增强免疫改善预后常用增强免疫药物GM-CSF（粒细胞集落刺激因子）

明显增加TNFa水平Thymosinalpha-1（胸腺肽a-1）

快速恢复mHLA-DRInterleukin7(IL-7)Anti-programmeddeath-1（Anti-PD-1）Application