侵袭性肺部真菌感染患者的护理1

侵袭性肺部真菌感染患者的护理07月28日08月01日07月28日概述侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）的发病率明显上升造血干细胞移植（HSCT）实体器官移植的广泛开展高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用各种导管的体内介入、留置等IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术

19811986199119960.60.40.20.0每10万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病定义侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染原发性继发性引起IPFI常见的真菌主要是:念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等念珠菌属是最常见的分离菌株

一项关于血液感染的全国监测研究光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念珠菌

15%热带念珠菌8%克柔念珠菌2%其他念珠菌5%摘自PfallerMAetalandTheSENTRYParticipantGroupAntimicrobAgentsChemother2000;44:747-751.诊断标准宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续>10d；体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）；②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。临床特征：主要特征：⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10

15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：⑴肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。晕轮征D0-5空气新月征D10-20气腔实变D5-10DEVELOPMENTOFPULMONARYCAT-IMAGECaillotetal.JClinOncol2001;19:253-9Neutropenia微生物学检查：合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性；血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。

血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗IPFI防治策略临床处理程序与策略IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 一般预防有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净病案讨论病例患者，女，21岁，因胸痛半月余，咳嗽伴咽痛5天，门诊以“肺炎待查”收入院。患者于半月前无明显诱因出现胸痛，于当地医院就诊。行CT示“右下肺炎性病变”，给予氨苄西林/舒巴坦钠治疗后胸痛未见明显好转。5天前患者出现咳嗽，为干咳，伴咽痛，遂收入院。患者既往身体健康，起病以来精神正常，大小便正常，体重无明显改变。痰培养霉菌孢子及少量菌丝

院外2月27日我院门诊3月23日04月03日04月29日05月13日06月02日

06月27日08月30日04月14日04月24日05月10日一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时

1、诊疗情况入院后查体：体温36.1℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分、血压116/82Hg，神志清楚，步行入院，情绪焦虑。诉右侧胸痛，为牵涉性痛，吸气时疼痛加剧，休息时能缓解，伴咳嗽、少痰，咽痛。听诊右下肺呼吸音低，可闻及少许湿哕音，心律齐。咽部充血明显。诉夜间睡眠差。入院后血常规示白细胞7.28X109/L,中性粒细胞百分比69.6%，红细胞沉降率为25mm/h。给予抗炎、化痰治疗，并完善相关检查。

2、护理评估患者出现胸痛、咳嗽咽痛等症状，情绪焦虑，睡眠差。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时3、护理思维与实施方案

（1）疼痛：咽痛、胸痛病情观察：患者出现右侧咽痛及胸痛，经休息胸痛可缓解，根据主诉疼痛的程度分级法（VRS)可确定患者为轻度疼痛。疼痛的缓解：

1）根据患者情况给予清淡易消化软食，以减轻吞咽时的疼痛。

2）注意观察患者口腔黏膜情况。指导患者在晨起、饭前、饭后漱口，不仅可以保持其口腔清洁，促进食欲，同时可防止口腔感染，必要时遵医嘱予漱口液漱口，并教会患者行深部漱口。一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时3、护理思维与实施方案

3）胸痛时给予半坐位休息，避免剧烈咳嗽加重胸痛，必要时可遵医嘱给予镇咳药物。

4）指导患者注意避免剧烈活动或突然改变体位以免胸痛加剧。

5）可以用听音乐、看报纸杂志等方法分散患者的注意力。

6）必要时遵医嘱给予止痛药物，密切观察用药后的疗效及反应。

一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时3、护理思维与实施方案（2）睡眠状态紊乱评估患者睡眠状态经询问后得知患者因咳嗽导致夜间易醒，夜间睡眠时间一般为5小时左右。改善睡眠质量

1）保持病房安静，为患者创造舒适的睡眠环境。

2）遵医嘱使用镇咳药物，观察药物作用及副作用。

3）指导患者睡前保持情绪平和，避免焦虑烦躁等情绪干扰睡眠。

一、诊疗过程中的临床护理（一）入院时3、护理思维与实施方案（3）情绪焦虑针对患者入院时所表现出的情绪焦虑，可及时对患者的生理心理问题进行干预和疏导，安慰患者，使患者调适好自己的心理状态，缓解其焦虑情绪。一、诊疗过程中的临床护理（二）住院过程中

1、诊疗情况

患者经抗炎治疗仍诉胸痛及咳嗽。痰培养及痰涂片未找到真菌，予行经皮肺穿刺，病理检查结果提示新型隐球菌性肉芽肿，改行静脉输注氟康唑抗真菌治疗。咽痛、胸痛及睡眠情况较前好转，仍偶有咳嗽，未诉头痛等不适，脑部MRI检查及脑脊液检查均正常。2、护理评估

患者缺乏经皮肺穿刺的相关知识，不了解抗真菌治疗的注意事项。一、诊疗过程中的临床护理（二）住院过程中3、护理思维与实施方案知识缺乏：缺乏经皮肺穿刺的相关知识1）经皮肺穿刺属于有创检查，由于患者对该操作的不了解，害怕躯体损伤及操作失败，导致紧张情绪产生。我们向患者讲解此手术为创伤小，准确率高的微创手术，并讲解手术的目的、注意事项、可能出现的问题及应对措施等，并介绍同类手术成功的事例，消除患者的紧张情绪，签署手术知情同意书。

2）术前应教会患者进行屏气及保持体位训练。

3）送检查前嘱患者排空大小便，带胸片或CT片。一、诊疗过程中的临床护理（