急诊腹痛的诊治思路

急诊科肖彪急诊腹痛的诊治思路急性腹痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠炎---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射肾绞痛—会阴放射4123是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。牵涉痛（内脏牵涉痛）内脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻多为疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位腹痛的神经传导通路脊神经元C神经纤维传导A、B神经纤维传导可伴植物神经症状始于胃、肝、胆的神经冲动---T6-9始于小肠的神经冲动--T9-10始于右半结肠肾、输尿管--T11-12始于左半结--L1,S1-3疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起腹痛示意图伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现--肠梗阻伴全身不适--感染、中毒排便：无排便、排气--肠梗阻；多日无排便--便秘；里急后重、脓血便--结肠炎症；血便--肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意--盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足急性腹痛诊断流程腹痛 生命体征全身状况病史/体征腹腔疾病腹腔外疾病参见腹痛分区心肺症状/体征

呼吸气味

（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮肤表现

神经系统

慢性腹痛诊断流程

腹痛

绞痛 持续性腰部上腹部右上腹部下腹部无体征尿路溃疡胆结石泌尿/盆腔肠易激综合征结石常见急性腹痛的特点阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

阑尾炎CT表现肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。胆道蛔虫症蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。

急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或＞500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500苏氏单位）。③难复性休克（扩容后休克不好转）。④B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。

胃、十二指肠穿孔中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝。外科腹痛则症状继续存在。肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻