病人医疗安全管理工具

病人医疗安全管理工具-根本原因分析之应用上海康程医管总经理 赵钧扭一扭失注微信公紋長哥:康程匯管中固領先的區院管理服努机拘美﹒注﹒步﹒聽圓圓圓q添加手机朕，:a_Il.查找公政哥..，恤1".IUUI司....且...、E圓圓圓盟圓.茫..-....車，-A單位置康程監管ttuuØ1t.3.帥"4岳....訓 金庸.!Y區...φ岫".......11:.&.'.ALPHA─国际医疗照护评鉴联合会既定标准持续改进外部审查自我评值何谓「评审」？执行方案医院评鉴之宗旨、精神•宗旨辅导医院改善.•精神提升整体医疗服务质量、医院质量前六章条款分布（三级综合医院）名称节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648PDCA模式在匡院等級坪甫的重要性第四章 医疗质量安全管理与持续改进! 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案! 建立专门的质量管理部门! 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。(要求至少掌握1-2项方法及工具)! 定期进行全员医疗质量和安全教育! 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。医院评审工具工具美型美則工具名林系統工具民金管理工具(病人安全)根本原因分析、失效模式、脆弱性分析民量改善工具品管園、面床路徑、SOP、析杆字司、指析系統、6-sigma、循正匡字、五常法、ISO、追踩法故略規划工具平衡十分卡、目析管理(KPI)曹造民量文化工具TQM、品管園、5S草元工具品管七大工具特性要因園、柏拉園、查位表、屋則法、散布園、管制園、直方園品管新七大工具美美園、系統園、奈和園、矩昨園、箭錢園(PERT園)、迂程決策程序園(PDPC法)、矩昨教揖解析法品管工具-其他流程園、甘特園、5W2H、愚巧法、雷主園、推移園、統十園、5way等故略規划工具SWOT分析、BCG矩昨、GE九格矩昨、SPETC分析、竟爭者分析、份值健等8立帝此女}置眉、瓜子胎、櫻桃小口、身材跨玻有致、沉重落雁之姿、美而大方、司廣迷人…….一囡二表三文字，一張囡生泣千吉方吾品管七大手法(fJ康翟露營手法間形用途各注..圖幢特性要囡囡1.管理，教育用2.改善，解析用4.現場操作拆准用可雇用反特法，由找要因斐換方找材策方法己已口3.源流管理用.唔，1.決定改善自拆2.明了改善的效果3.掌握重息分析|手三月-能以前面几項方改善之要息，可忽略最后几項柏拉國一.九呵、..-，..•..，.1.1.日常管理用3.改善管理用2.收集教拇用幫助每令人在最短吋閩內完成必要之教提故集查梭表.....1111111111.....1祖411111111111111L...'饋".....庄周是別區分法，找出教提差弄的因素，而材症下弱借用其他囡形，本身元固定囡形是別法;區悍.....散布國LL1.了解二科因素(或教揖)之闊的美象2.凌現原因勾結果的美象庭用范圍較受限制a菌".間﹒1.掌握制程現況的屁量生戶現況中，屁量主上其轉定的一特管制情披管制國ωC包-←CI.共'-.../*<Pr:=y\.Cl. _f團樁，一一2.度現弄扶案吋采取行劫k祈而1.了解分布3.勾規格比較2.了解制程能力4.批屁量情況了解一批扇量之好杯直方圈-..咀晶康種軍管手法國 形用 途1.繁祟的文字語言，結合成易懂的方案各3主M且.‘帽﹒|回國自|語言的故集，再以相互同美系以-}t表的拘無組合KJ法區司[圓圓|2.用以說清事案句突破現扶....言、21.庄周象說展卉 2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明哨找出同題的方法陸障國法•o ..。h"電‘，ι‘'且自﹒1.找工程中之要任路錢法甘特圓的#大使用又綜PERT法有安全管理進度的方法箭失國法2.用于如期完工或超工作並，可降低成本..‘..Id至美b1.尋找最佳決集案2.自林管理的測定是通程決策汁戈，'J圈，可使其述程送到結果的方法PDPC法3.象銳土之預測及材業的測定...且，1.星象工程解析2.支象多斐量的處量汗份3.妻生提之解析分析'1"•‘..ç•• 是矩眸圓土要素祠定量化，解析法矩眸教提2唔，.••••••喧唔，I.•0.。41000010'.1000﹒o0多斐量解析法之一.10•010.，10•00ICI4且o•••Ig。毒.‘_.品1.能尋出這畫解決材集的有致方法勾重量骨圈功能美似美耳美國法2.用于要因具有愛奈的美象這用于大同題之要因展卉|官3.基本机龍之展卉1.可庄周5WHY法2.以展卉找詩集型目的、手段軍事循的一特展卉法常勾金骨國特換使用1長統國法方法名林步驟還輯方法屆性重要庄用思維P DCA汁划形成及司題(情境)結拘目林及封封策 拉寸 洞整勻探寸 策l汀 執行 勻金 管制正BSC1.在捍策略主題2.布署策略執行結拘3.理清并注秤愿景勻策略4.洶通并隨接策略目林和衡策略行功量指扑 方案5.規划、投定目林行功值并校准展卉6.策略7.策略8.行功回慣 洞整 能屋吹相 策略管理結拘勻掌 美 "每一小被在上的衡量項目，都司"勻銓膏功"平衡財努績效勻非財努績效的"策略管理庄法是以改善財努績效方努板目的之因-果美系:帝的一部分"管理愿景及策略之執行，而非策略形成的机制"庄用于友展并投定机拘的長、短期目林之執行HFMEA1.在捍改善主題2.成立改善因臥3.流程作�活功展卉4.明硝作�活功之机能5.分析机能失效模式6.分析机能失效之原因7.分析失效模式造成之影向程度，并在定重庶項目8.依重庶9.封策10.效l汀失效宴施防止封策勻拉寸果硝 化 能屋吹元人11.林准"勻銓膏功"司題防范未然12.拉寸美勻改遊"勻司題改"常庄用于服努投汁肘可卉始之善還輯相 失效預防美"失效模式造成之影向程度高之系統投汁或改善QCC1.在捍改善主題2.活功汁划l汀3.現狀分析4.目林投7.封策8.效果9.林准定 宴施 硝人 化5.要因分勻拉析 寸6.封策l汀10.拉寸美勻改遊"勻司題改"可「泛庄用于策略屋吹、膏這"勻銓膏功"工作現場作�屋吹的改善及管能屋吹元 理"全民參勻善還輯相 屋吹所展卉的因臥作�改善，例美 如:事�因臥的策略行功汁划、項目改善汁划方法名林汁划形成及司題(情境)結拘方法屆性重要庄用思維PDCA探寸目林及封封策 拉寸 洞整勻策l汀 執行 勻金 管制正RCA0-1.在捍事件主題0-2.成立改善因臥1.RCA前准各2.資料搜集3.事件封象坊淡4.制作肘可表5.制作肘可序列表6.找出近端原因7.硝人根本原因8.改善措施建汶9.封 10.效 11.林 "勻銓膏 "分析看眼于整小系統及迂程策宴 果硝 准化 功能屋吹 面，而非小人執行上的究責施勻 人 12.拉 元美 "最努成果是要戶出可行的拉寸 寸勻改"勻司題 「預防措施J，避免未未笑似遊 改善還輯 事件再友生相美 "可以庄用在匡斤照妒迂程中的警f1，事件(sentinelevents)(包括仿害事件)、元仿害事件以及遠近錯失事件(nearmiss)等之再友防止。6σ0-1.在捍項目/流程0-2.成立項目小姐1.硝人CTQs/Y2.定文衡量指林3.衡量系統金正4.定文司題5.投定目林6.硝人Xs7.效 8.硝 9.持鎮 "勻銓膏 "注重所有的�努流程，而非果測 人效 改善 功能屋吹 只是戶品民量式Y= 果 元美 "尋求突破，而非改善f(x) "勻司題 "勻策略及交革管理相朕接改善還輯 "改善現有流程、戶品、服努相美 等等"用以戶生新的流程、戶品、服努等等TQM0-1在捍改善主題0-2成立改善因臥1.資料收集2.明硝厥客要求3.硝定民量改善目林和方法4.活功汁划l定5.硝定技木指林6.封 7.效 8.林准 "勻銓膏 "需要民工全民參勻策宴 果硝 化 功能屋吹 "姐只教育|諒施勻 人 9.拉寸 相美 "以厥客方中心拉寸 勻改遊"勻司題 "領旱必須參勻改善還輯 "培莽民量文化相美 "熟悉各科管理工具"通迂量化的故掘遊行管理"持鎮改善病人安全管理-RCA13病人安全的核心概念• 人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全• 人为错误的背后潜藏许多系统性的失误• 鼓励通报，才能从错误中学习• 透过系统性思维与流程改善提升安全14事故频率的冰山效应警讯事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm接近失误（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss1严重伤害10~30轻微伤害财务损失600无伤害损失（几近疏失）15奶酪理论16医生开护士核处方开对医嘱药剂师错剂量未核对核对处出来方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现用药错误大陆有关医疗安全事件通报规范3.9.1.1有主劫撮告匡斤安全(不良)事件的制度勻工作流程。(女)3.9.2.1有激助措施鼓助匡努人民參加《匡斤安全(不良)事件撮告系統》岡上自愿撮告活劫。3.9.3.1定期分析匡斤安全信息，利用信息資源改造匡斤安全管理。磨碧藍會特定是真病神民主干些哥說1元區佇安全(不良)事件被告系統E曉t宇宙品;實震耳通則軍三章莒丸有草病和(3.0.版)夸家正在車核中講學古下方造老叫上上報法用3.0攝。堅實7安全不食事件。苟物不良事件o 器何安全事件e7至王金X畏霸主王若晨又要事做園?器材受全事件自缸主主衍生垂直政直言店主持l，所措告耳一民事件在有:日一清j主捧一1+'信息f普通緒溪國l所接苦不良事例弓莘!育Fg自一清j是捧一R信息借過生否接受f+至有品管理凶治fïq輸血自手木E自麻醉1+'方法/按*H對品i用制分民輸血1+'戶科凶器械使用EE手管模作E其他赴壹許皂字技朮種查民生活妒i里f+'急救赴置凶蕾莽勻坎食1+'Î'今方E物品這送民區111交錯11安管H放射安全包專管/介入1可口腔1+粽本采集R珍111已表(tJ知情同意1+ 受資受施I:f且他F被查包內務語言(+' 字里j像苟言事)買了書記宅美自豪8一濤送捧一R論iA自功能拉萱{封R見寮F橙查E沒有過行珊，察包ip理H知i只/經噓平﹒遊食民技能/赴壹l手主主他情況因被告/L根F珍111己素文件E身体1夫恣封 多fJ常兢/指南/操作如[+心理伏恣佳人員配合/付手1周严重度评估﹝SAC﹞伤害结 果死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度频率数周11233一年11234数1-次2年一次122342-5年一次123445年以上23344昇常事件決定柯21在教育|諒或督旱上是否有任何缺失是否故意造成不好的結果是否存在已知的疾病安全作�規范或規范程序是否正硝，容易取得或常規使用yesyesyesnonoyesyesno卉始刻意仿害拉視能力拉視外部拉視情境拉視行方是否方蓄意造成是否有健康上的司題或罰物溫用司題行方是否偏高已有的安全規范或林准作�是否有任何其他的人民在笑似情境下犯同祥的行方nononoyes送笑恁委民金考慮亭取洞取或特介取�健康坪估一至二年一吹考慮洞整取努、特介取�健康坪估或高取考慮加強|諒、改善督旱程序、或造岩洞整取努考慮送笑恁委民金、亭取、考慮造岩洞整取努或特介取�健康坪估系統司題(免責)nono是否有正掘墨示采取不被接受的危隘行方是否有任何扑救措施或可避免友生的狀況yesnoyesyesnoyes22进行根本原因分析理由1.依据SAC矩阵分析，判断断氧事件发生会严重危害病人生命安全，严重度判定等级为1，有鉴于此，拟进行「停氧事件」之根本原因分析。2.经异常事件决策树分析，本案系归纳为系统性问题。3.藉由系统面改善问题，并将每个作业进行标准化并落实执行，才能够缔造一个安全的医疗环境。區院為何要做根本原因分析磨碧藍會3.9.3.1定期分析問安全信息I 【ClIl_.定期分析安全信息fi 2 封重大不安全事件的根本原因分析，【Bl符合“Cl.牙利I惆Jl間糊用(信;息息、資睞糊游圳E管理1安施其休有效的改造捨施，2.封改進指施的抗行情況進行i刊，利用信息資源改造安全管理，【A】符合“B"，丹直用安企信盼析和敗的果，持須完善和他it院息者安全管理方案或制度規范为什么要进行根本原因分析？为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：#对已发生的事件要进行深入的调查#查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如$文化环境$职工教育和人员编制$信息管理$沟通$环境设施$……24为什么要进行根本原因分析？• 了解事件如何/为何发生（或发展趋势）• 从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生）• 区分共同原因和特殊原因• 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因25根本原因分析步骤第一阶段事件调查与问题确认第二阶段找出近端原因第三阶段确认根本原因第四阶段设计及执行改进之行动计划组织团队简单定义问题事件相关数据收集事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子产生解决方案进行屏障分析确认执行成效WhatWhyHowAction26一、问题定义（CaseScenario）曾有产后出血史、39岁、孕第二胎39+3周孕妇因产后出血、失血性休克、DIC导致子宫切除。27二、异常事件严重度评估(SeverityAssessmentChart)SAC结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上2334428本案进行RCA之判定与理由(ReasonsaboutChoosingthisCase)：• 以风险评估：本案伤害程度属「极重度伤害」，该类事件约二至五年发生1次，故SAC评估落在2级，进行RCA分析。2929三、RCA前的准备(Pre-RCA)我们组成了由院长牵头、医品部负责人、医教部负责人、麻醉科主任、当天的妇产科住院部一线值班医生、二线值班医师以及值班护士、检验科、司机等有关人员参加的RCA小组。30四、收集资料(TheCollectionofInformation)1.当天接诊该产妇的值班医生、二线值医生的讲述；2.手术麻醉师的讲述3.观察室值班护士的讲述4.其他参与抢救人员的讲述5.查看所有病历资料31五、访谈对象(Interviews)1.妇产科当班接诊处理该产妇的值班医生和值班护士；2.当班的手术麻醉医师；3.检验科当天值班人员；4.参与抢救其它人员；32六、事情经过（1）(TheWholeStory-PartI)时间事 件2012-8-1422:40孕妇入院，一、初步诊断：1.孕3产1孕39+3周LOA；2.胎膜早破；3.脐带绕颈；4.轻度贫血；高危评分：1.年龄39岁（5分）2.胎膜早破（10分）3.有产后出血病史（10分）总共25分。三、辅助检查：B超示宫内单活胎，胎儿大小符合37周左右，头位，胎盘成熟度II级，羊水正常，脐带绕颈一周；2、HGB99g/L。8-1501:40因“社会因素”在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。02:02顺利取出一活女婴，体重2.8千克，羊水清，量约50ml,胎盘粘连，行徒手剥离胎盘，检查胎盘胎膜完整，术程顺利，术中出血300ml，术后血压100/60mmHg。02:35手术结束，产妇送回病房观察室进行观察治疗。03:05～03:45按压子宫有血块排出，量约390ml，血压149/90mmHg。报告值班医生，考虑子宫下段收缩不好，给予欣母沛250ug肌注，益母草2ml肌注。地西泮10ml静推。缩宫素20u静滴。33六、事情经过（2）(TheWholeStory-PartII)：时间事 件05:40术后3＋小时，产妇持续阴道出血约1100ml，累计出血量约1220ml，报告医生，考虑产后出血（宫腔内积血），急查血常规、凝血四项、3P试验。06:05交叉配血，配B型红细胞4U，冷沉淀12U，新鲜冰冻血浆400ml。在B超引导下行清宫术，清出血块800ml，予水囊填塞宫腔，压迫止血，效果欠佳；引流管中约300ml血液流出，血压：100/60mmHg，患者累计出血量约2320ml。考虑失血性休克，成立抢救小组。6:41实验室检查回报：凝血四项：PT：15:30秒，INR：1.30，APTT：47.60秒，TT16.70秒，FIB：0.97g/l,3P试验阳性，考虑DIC可能。06:50行二次剖腹探查术,患者累计出血约2820ml,DIC.34六、事情经过（3）(Th