医疗卫生等级评审

各位领导、专家们

您们好!

等级评审质量管理与思考

山东大学第二医院

许玉华提纲卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵等级评审中质量与安全管理做法与成效迎评与评审中的重点《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵标准的依据第一周期医院评审；近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、各专业质量控制规范；全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）；台湾地区医院评鉴的标准和经验；《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵目标明确医药卫生体制改革的目标、方向和要求；公立医院改革的目标、方向和要求；国家医疗卫生相关法律法规和规章；相关专业质量安全管理规范；相关专业的建设指南和规范；相关专业的诊疗指南和规范；质量持续改进的理念；保障患者权益的理念；《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵重点突出医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进；《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵特别注重:一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理

多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行---执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享二、等级评审中质量与安全管理

做法与成效等级评审体会领导决策:充分论证、准确定位（医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵）全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明整体把握：全院一盘棋（党政工团齐抓共管）做好阶段性的总结，多部门的协调机制（围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。学习、分工阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段现场评审阶段迎评工作的流程等级办：根据医院的总体安排制定全院迎评方案方案要全面、操作性强。分阶段进行：学习准备：学习标准→吃透标准→把握标准→掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习相结合，强化记忆，反复培训与科室结合。全院人员：分工：细致、准确、有效、时间保障。全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。第一阶段：学习分工阶段主要措施：统一思想，凝心聚力医院：1、召开动员会：签订责任状——中层干部、科主任、护士长2、精读等级评审标准3、分解任务科主任、护士长1、召开病区全体人员会议——动员2、带领精读标准第二阶段：自查梳理整改建立阶段主要措施自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、预案、流程。第三阶段：建立模板学习阶段主要措施：1、学习、培训：内容为应知应会2、知晓：全员考试3、落实：按照标准要求真抓实干4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用第四阶段：模拟检查整改阶段模拟检查：院内自身模拟检查：自评→完善邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C→B→A第五阶段：迎评前准备阶段主要措施：准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待第六阶段：现场评审阶段评审团分四组综合管理组：5人医疗组：包括医技7人护理感染组：6人信息组：3人检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访追踪检查追踪到每一个患者追踪到每一个医疗护理环节：值班、治疗、分管患者追踪每一位患者到整个流程：手术患者交接追踪每一项工作到整个流程：抢救车—补充用药的时间随处询问患者及陪人：病房、走廊、大厅或医院内文档审查

文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性访谈指定访谈领导：院长及分管院长随机抽取病区：工作量大的病区随机抽取患者：抽查病区的患者随机选择科主任：早交班科室1名随机选择医生：早交班科室正在病区走廊行走的医师3名随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护士、机动护士等26名新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制标准分布名称节条款核心条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章

医疗质量安全管理与持续改进2716527927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章

医院管理11601076合计6734263648评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二、等级评审中质量与安全管理

做法与成效定位准确职责分明→认真履职抓住时机→稳健推进→理念置入→信息准确→路径清晰→步调一致紧扣等级评审的主题质量与安全管理→持续改进→成效管理对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法建立健全质量管理组织医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室质量管理体系出台质量与安全管理的文件质量与安全管理的文件—综合质量管理《山东大学第二医院综合质量目标管理考核方案》山大二院院字[2008]12号、山大二院院字〔2011〕53号取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化质量与安全管理的文件—科室质控小组管理《山东大学第二医院科室质量与