对 HAP 机制的深入认识与吸 入 性 肺 炎 的 防 治

对HAP机制的深入认识

与

吸入性肺炎的防治

一、应该对HAP发病机制有深入的认识

HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。

粒细胞缺乏、化疗、器官移植

相关药物、气道介入诊治

胸部手术、其他手术

吸入性肺炎…………HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用

二、有关吸入性肺炎的若干认识1.吞咽障碍

各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；

增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康；

其病因为神经原性和非神经原性两类。提示有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳

开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎3.吸入性肺炎

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。脑卒中

吞咽障碍

误吸

吸入性肺炎

30%~50%51%~73%90%吞咽困难和误吸是AP最主要的危险因素

吸入性综合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎

X线：多发实变、空洞、脓胸长期：间质性、机化性、蜂窝性肺炎

X线：肺野缩小4.吸入性肺炎的特点神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入性肺炎的基础疾病一般AP在CAP中占5%~15%，在住院老年肺炎中占15%~23%,其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。吸入性肺炎病死率高病死率40%~60%老年人吸入性肺炎病死率MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671上呼吸道解剖及常见定植菌草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属蝶窦咽鼓管口下鼻甲扁桃体会厌软骨环状软骨咽鼓管园枕软腭/悬雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884

医院定植菌MRSA铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌脑卒中

吞咽障碍

误吸

肺部：理化刺激

感染

机化

两者的干预和治疗是预防AP的重点胃管、造漏等抗生素、通畅气道、引流5.吸入综合征的防治因素治疗和预防纤维支气管镜灌洗、吸引，激素糖皮质激素综合预防措施多种方法治疗一般治疗：1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗:早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲；对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持：对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁:目前国内外非常重视和研究的热点;Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-85.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8针对吞咽困难治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练误吸的预防和治疗

短期鼻饲

口腔清洁

坐位

避免镇静剂

洗手

疫苗

BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷

急性大量误吸导致严重呼吸困难

肺叶灌洗

全肺灌洗鼻饲正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流；每隔4h

观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若>150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。HAP的预防预防比治疗更重要提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行；缩短住院日监测高危病人（住ICU者）HAP的发生率及时脱呼吸机，每4

7天更换管道，冷凝水弃远离病人处呼吸器械的清洗消毒尽量减少侵入性管道的留置患者取半卧位或侧卧位，尽量减少误吸的危险机械通气者尽量清除声门下，气囊上分泌物，防止流如下呼吸道术前术后深吸气及有效咳嗽练习不提倡预防用抗生素CriticalCare2007VAP的预防

头部抬高30~45°

口腔护理q6h

每日间断唤醒预防应激性溃疡预防深静脉血栓CriticalCare2007常规、早期进行气管、支气管灌洗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8激素的应用Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少医院死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。

三、HAP、吸入性肺炎抗生素的选用

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎链球菌金葡菌金葡菌Sp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌

Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌

产黑色素杆菌埃希氏菌属

Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常见病原菌医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查AliA.El-Solh调查：G-肠杆菌占49%厌氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)吸入性肺炎主要致病菌G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占55%1.AliA.,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedeldly.AmJRespirCritCareMed.2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni,etal.Aspirationpneumonia:Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed2006;48:231-9患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%～100%

Mohnarin（2007）、CHINET（2008）

菌群分布比较

细菌名称Mohnarin%CHINET%

大肠埃烯菌2526.5铜绿假单孢菌1716.4肺炎克雷伯菌1515鲍曼不动杆菌1114.4阴沟肠杆菌65.81噬麦芽窄食单孢菌45.2奇异变形杆菌22.67流感嗜血杆菌13.38其他假单孢菌11.51542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率敏感率(%)AidridgeKE,etal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(1):148-153抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005Mohnarin、CHINET

大肠和肺炎/克雷伯耐药率低于30%的药物

药物名称MohnarinCHINET亚胺配南0.5/10.3/1.5头孢派铜/舒巴坦7.1/8.96.2/14.3哌拉西林/三唑巴坦8.1/16.45.6/24.2左氧氟沙星/29.4—头孢西丁—12.6/22.4

药物名称Mohnarin%CHINET%

头孢毗肟20.413.2哌拉西林/三唑巴坦23.118.6头孢派铜/舒巴坦11.49亚胺配南1.81环丙沙星29.720.3左氧氟沙星27.4—Mohnarin、CHINET

阴沟肠杆菌耐药率低于30%的药物药物名称Mohnarin%CHINET%

头孢毗肟24.517.6哌拉西林/三唑巴坦29.825.9头孢派铜/舒巴坦18.214.8亚胺配南28.430.5环丙沙星26.325.6头孢他定23.621氨曲南—26.3Mohnarin、CHINET

对铜绿假单孢菌耐药率低于