手把手教你收急诊（眼外伤、急闭青）

手把手教你收急诊（眼外伤、急闭青）眼外伤急诊来了！怎么办？眼外伤的分类

眼外伤通常分为机械性眼外伤和非机械性眼外伤两种。

机械性眼外伤常见的为锐挫伤、穿通伤、异物伤，包括1、开放性眼外伤：眼球穿通伤、眼球贯通伤、眼球破裂伤、眼内异物伤；2、闭合性眼外伤：眼球挫伤、板层裂伤等。

非机械性眼外伤一般包括眼化学伤（包括酸、碱烧伤）、热烧伤（包括铁水、钢水烫伤），以及辐射性眼伤（离子放射线损伤）。平时的眼外伤急诊中，最常见的就是开放性眼外伤，且多数需要手术治疗这次主要关注的就是开放性眼外伤的处理流程。急诊来了，你并不孤单！收好一个眼外伤急诊，需要一线、二线医生，病区护士，手术室护士，麻醉医师，检验科医师，药房，附二医急诊，还有我们的通力合作才能完成！当然，我们要做的，就是把自己职责内的事情做好。下面进入手把手教学！手把手教你收眼外伤急诊一、开抽血化验单（模板中包含心电图）

（先在大病例里面写好初步诊断，可参照门诊诊断）建议在原有抽血模板的基础上，增加超敏C反应蛋白（CRP）一项，并且提交之前，把血常规、凝血常规、CRP三项勾选加急。提交之前要先在大病历里面写上初步诊断，具体参照当时的门诊诊断。Tips：CRP有助于判断患者的全身炎症反应情况，进而评估患者病情的严重程度以及发生眼内炎的风险。二、查视力及初步专科检查2.查视力非常重要，可以判断患者外伤的严重程度以及估计预后，并且保留第一手资料（无光感、光感、手动、指数、<0.05、>0.05，视力低于0.05建议检查光定位，即9个方位上能否判断光源位置）。3.裂隙灯检查（如患者不配合，尽量说服患者检查），快速了解一下患者的眼部伤情（眼睑、结膜、角膜、巩膜、前房深度、房水、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底），双眼均检查，但是侧重于受伤眼的眼前段（多数患者为单眼受伤，且存在屈光介质浑浊，玻璃体及眼底常窥不清，可后续详查），大致形成一个自己的诊断。伤口处情况需要特别注意，如伤口位置、方向、长度、有无虹膜或玻璃体嵌顿、是否可见异物及异物的性质、有无渗出等。1.见到患者的第一时间嘱咐患者禁饮禁食（因为存在全麻手术的可能），并记录上一次进食的时间（间隔8小时才能做全麻手术）4.如患者受伤时间较长、受伤时环境较脏，眼红、眼痛明显，且结膜充血、水肿明显，前房细胞及闪辉均明显，甚至出现前房积脓，应警惕眼内炎的可能！5.急诊来的开放性眼外伤患者（大多数都是），除非二线医生要求，急诊手术之前一般不冲洗结膜囊，不冲洗泪道，不测眼压！6.从见到病人开始到裂隙灯检查这段时间，就可以重点了解病情了，主要是现病史和既往史（受伤时间、致伤物质、主诉、就诊情况、高血压糖尿病等病史、药物过敏史）。三、眼眶CT及胸片检查所有眼外伤患者均需要做眼眶CT检查（水平+冠状，薄层）！除非患者已在外院做过并且有片子。需要行全麻手术的患者，一般包括所有儿童及部分眼球破裂伤患者（具体情况电话咨询二线医生），需要行胸部正位片检查。如图填写CT及胸片申请单（在医生办公室或者检查室拿），注意红框中内容填写正确。告知患者附二医急诊的准确位置，嘱咐检查完毕之后先带片子回来，报告能拿到临时的最好，不能也没关系，以后再拿。（临时报告以后要换成正式报告）四、完善临时和长期医嘱临时：所有开放性眼外伤患者全身应用抗生素，受伤3天及3天以内需注射破伤风免疫球蛋白，不冲洗泪道。抗生素：头孢唑啉钠针1g+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注st（以后长期用bid）（如果没有药物过敏史可以无需皮试，如果从未使用过抗生素类药物，建议皮试，嘱托“头孢唑啉钠针皮试”）如果有抗生素类药物过敏史（除克林霉素以外）或者皮试阳性，改用克林霉素磷酸酯针0.6g+生理盐水250ml静滴）儿童需要减为半量或者依据体重计算剂量。破伤风：马破伤风免疫球蛋白1500iu肌注st，必须进行皮试，即使阳性，也要分次脱敏注射（这个护士会搞定的）。儿童不减量。破伤风相关医嘱的处理1.首先开临时医嘱（嘱托）：如17:30马破伤风免疫球蛋白皮试st2.病人CT检查回来后，马上进行皮试，皮试需要大约20分钟出结果，期间可以带患者去做心电图，或者完成其他的事情。3.皮试结果出现后，开继续临时医嘱两条，如：17:50马破伤风免疫球蛋白皮试阴性17:50马破伤风免疫球蛋白1500iu肌注st若皮试结果阳性，咨询护士下医嘱条目（好像和阴性有区别）长期：术前的长期医嘱不测眼压，注意饮食，需要全麻手术的开“禁饮食”，高血压糖尿病注意饮食调整，其他没啥特别的。（个人的普通急诊模板不好用，最好弄个有眼外伤专科授权的账号，或者直接跨科处置，跨到眼外伤专科来处理）如何跨科处置？1.为了顺利进行跨科处置，你需要一个拥有眼外伤专科权限的账号，至于如何获取……八仙过海，各显神通，你懂的……2.先用你目前使用的账号，再海泰系统里，住院资料，点击跨科处置。被邀科室选择“眼外伤专科”，记得保存，然后提交。然后进入眼外伤专科，选择跨科处置病人，就可以看见这个病人并使用相应的模板了。对于眼外伤急诊的医嘱，有些病区是要求手抄医嘱的，具体情况详询病区护士。如果还有时间，不妨先写一部分大病历，等待病人回来……五、联系二线医生查看病人并决定下一步治疗1.按照值班表联系二线医生，详细检查患者。（患者已打过破伤风针，已有CT片，可能还有报告，血常规+CRP+凝血功能的结果差不多也有了，进入病房医师工作站，找到病人，右键，查看化验结果，全选，打印）2.明确初步诊断，并决定下一步诊疗，如果不手术，就依照二线医生的意见处理、用药，需要手术的，开始准备手术相关事宜。3.有啥疑问或者不懂的地方就尽管问二线医生吧……六、发手术通知单1.确定手术时间后，先在海泰系统里面的手术资料里面创建手术索引、申请、术前小结、手术同意书、手术安全核查表、手术记录，有个模板保存就行。手术时间：依具体情况确定。手术名称：最常见的模式如下：（左/右眼）（角膜/巩膜/眼球）（穿通/贯通/破裂伤）清创缝合术，其他的诸如前房成形、球内磁性异物取出之类的名称可以术后根据实际情况修改，具体情况可以问二线。下面选择急诊。手术等级：四级。手术医师：多数情况下是二线医生，根据实际情况调整。麻醉方式：询问二线医生确定。手术预计全程时间：先写个60分钟吧。手术安全核查表：清洁程度评1分，总分1分，其他都是0.2.病房医师工作站，找到病人，左键点击。如下图填写，注意选择“住院急诊手术”，这样保存之后可以直接通过审核。部分信息可以直接从海泰系统导入，剩下的要自己填写了。手术部位：左/右眼手术归类：按受伤部位来，一般是角膜手术或者眼眶和眼球手术手术专科：急诊科麻醉方式：按照实际情况，全麻自动生成会诊手术间：一般发1间手术台序：一般也是1预估刀时：写个60分钟吧手术分类：住院急诊手术伤口分级：II级清洁污染伤口，怀疑眼内炎可以改成III级，问题不大手术等级：四等保存之后就可以自动通过审核，发手术通知单完成，可以再查询手术通知单的地方看见这台手术了。七、联系手术相关人员（联系方式均可在Thiseye中查询）1.手术室值班护士：（至少提前半小时联系）告知手术大致开始时间和手术种类。2.麻醉医师：（至少提前半小时联系）需要全麻手术时呼叫，告知手术大致开始时间及患者此前进食时间，人家还要过来麻醉会诊。3.检验科值班医生：需要取出异物或者怀疑存在眼内炎要取样本涂片+培养，可能需要人家赶过来处理。4.二线医生：基本就是要上手术之前通知一下，准备手术。如果是眼内炎需要玻璃体腔注药或者直接玻切，二线医生会通知专科医生前来手术。八、手把手教你做心电图术前需要看患者的心电图情况，虽然不要求很准确的诊断，但是晚上做心电图只能靠自己了……不会的小伙伴们赶快学起来。来心电图室之前记得问病区护士借门禁卡和心电图室的钥匙，不然可进不来！1.电脑是一直开着的，初始界面我们也就用“病人”和“冻结”2个功能，点击“病人”，录入患者信息，保存。患者身上要夹电极的位置用酒精棉球清洁。2.肢体导联，R夹住右手腕，L夹住左手腕，F夹住右脚踝。3.胸导联，按照V1-V6的顺序摆放即可，注意不要脱落。4.测量一段时间，待波形稳定后，点击“冻结”。5.点击“诊断”，大概看一下结果，如有明显异常，要报告二线医生。（软件自动给出诊断结果，当然仅供参考）6.点击“打印”即可，别忘了开打印机电源。然后就可以拿上报告带病人回病区了，还要全身用抗生素呢（别忘了钥匙和门禁卡）。部分怀疑眼内炎的患者需要去附二医急诊做眼部B超（眼视光没人的话）。九、提交术前医嘱1.基本术前医嘱：拟今日在XX麻醉下行XX手术、术前准备常规、术前小换药、血凝酶针（巴曲亭）1单位肌注（术前30分钟），术前不冲洗结膜囊、不冲洗泪道。2.全麻术前医嘱：在基本医嘱的基础上添加“术前禁饮禁食8小时”以及“全麻会诊”。3.眼内炎需要玻腔注药：需要万古霉素针（稳可信）及头孢他啶针（复达欣）各一支，或者只用一支美罗培南针术中用（不用加氯化钠注射液了），或者按照二线医生的要求准备。图中是眼内炎术后长期用的，临时术中用的话，常见组合：3.1：万古霉素（稳可信）+头孢他啶（复达欣）3.2：美罗培南（海正美特）4.需要异物/前房液/玻璃体腔液培养：需要开额外的涂片+培养医嘱，同时记得修改标本种类，异物培养只开异物一种，眼内炎一般前房液+玻璃体腔液培养都要，异物引起眼内炎可能三种都要，具体听二线医生的。涂片+培养的医嘱提交之后，提醒病区护士打印出对应的条码，夹在病历夹里面，术中需要贴在对应的试管上。下面是需要的培养器皿，最好让检验科值班医生过来从检验科拿，2病区冰箱有存货，但是部分可能被污染。异物涂片+培养前房液/玻璃体腔液涂片+培养已污染真菌培养细菌培养涂片十、患者知情同意及签字1.手术知情同意书：之前只是建了个模板，还有些东西要完善的。替代医疗方案：保守治疗，存在球内容物脱出、眼内炎、全眼球炎、败血症危及生命可能，视力进一步下降，甚至无光感、眼球萎缩、眼球摘除可能。最终患者选择本次手术。知情同意书直接选择导入眼外伤同意书的模板，根据实际情况勾选，真的不知道怎么选，就全部选上吧。几个谈话要点：1.本次手术主要为了缝合伤口，减小感染的风险，但不意味着术后就一定不会再次出现感染，而感染会造成眼球摘除等严重后果。2.眼外伤是很复杂、很严重的疾病！即使现在受伤眼视力还可以（或者已经很差），以后的视力情况难以保证。3.这次只是急诊手术，如果存在外伤障、玻血或者网脱等情况，很可能需要行二次手术治疗。4.术中（以及麻醉）可能存在各种风险，但手术还得做，是吧。5.术后需要遵医嘱。2.告知书：能自己签最好，成年人如需要家属代签，则需要再签一份患者授权书，未成年人不需要授权书，家长代签即可。3.激素使用同意书：眼外伤术后常常要全身使用激素（减轻眼部炎症反应），使用前要签字，在海泰系统的谈话记录里面，打印即可。谈话时注意告知副作用以及使用激素的利大于弊。当然，如患者存在糖尿病、胃溃疡等不宜或者禁止使用全身激素的情况，这个就不用签了，反正也不用。是否使用激素建议询问二线医生。4.特殊材料同意书：大多数急诊手术不使用特殊材料，一般不用签这个，除非需要进行玻璃体切除（如眼内炎），那就需要签了，具体条目咨询手术医生。十一、最后的术前物品准备确认上手术需要携带的物品：CT片，CT报告（如果有），胸片及报告（全麻需要），手术知情同意书，手术安全核查表，手术通知单，涂片+培养的条形码及所需物品（如果有），大病历（如果已经写出来了），检验报告单（血常规+凝血+CRP）。病人术前准备完成后，得到手术室通知就可以上手术了，一般是我们自己带病人过去……如图，完成手术通知单的打印。上手术记得带通知单！记得带通知单！记得带通知单！重要的事情说三遍……十二、急诊手术说实话，术中我们能做的真心不多，二线差不多能搞定全部事情，我们只要一切听指挥就行，认真观察就行，有不懂的随时询问。如果术中取出异物，装异物的标本袋要小心保存，以后需要贴在手术记录上面的。十三、术后医嘱手术结束之后，除了和患者及家属讲一下手术的情况外，就要开术后医嘱了。临时医嘱：基本上只有全麻术后需要使用，吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。开术后长期医嘱之前，先开一条“术后医嘱”（长期），自动停用之前的医嘱。长期医嘱：这部分比较复杂，分几个部分来介绍，下面是通用部分的长期医嘱。1.全麻术后：修改为“II级护理（I级护理2小时后改II级护理）”和“普食（禁饮、禁食2小时后改流质明改普食）”，加上“平卧位2小时后改头高位”。2.清创缝合术后，如无特殊，就可以测眼压了。3.依据患者高血压、糖尿病等病史情况修改饮食，并相应增加血压、血糖监测。4.术眼需要散瞳。各类滴眼液及眼膏1.抗生素：加替沙星滴眼液q2h+氧氟沙星眼膏（迪可罗)qn，局部预防感染，糖尿病患者禁用加替沙星，可改为左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）q2h。2.激素/激素+抗生素复合制剂：妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）q2h，加强为局部抗炎，如怀疑真菌性眼内炎可能，则禁用局部激素。3.散瞳药物：复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）qid+阿托品眼用凝胶（迪善）qn，散瞳，预防虹膜粘连；交待患者会畏光、看不清东西。4.非甾体抗炎药：双氯芬酸钠滴眼液(迪非）qid，局部抗炎。5.人工泪液：羟糖苷滴眼液qid。6.对于眼内炎的病人，可能需要用到万古霉素滴眼液以及头孢他啶滴眼液，点眼频率往往达到q1h或者更高，具体用法咨询二线医生。各类全身用药及口服药儿童药物剂量计算：（一）按照体重计算药量每天或每次需要用量：每日/（次）剂量=体重（kg）×每千克体重需要量（二）按体表面积计算体重＜30kg：小儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1体重＞30kg：小儿体表面积（m2）=［体重（kg）-30］×0.02+1.05用药剂量=小儿体表面积（m2）×剂量/（m2）（三）按成人剂量折算小儿剂量=成人剂量×小儿体重（kg）/50以上选一条计算即可。常用药物：头孢唑啉静脉滴注，50～100mg/（kg·d），分2～3次给药地塞米松0.2～0.3mg/kg·次，或0.25～1.0mg/kg·d，静脉滴注，1～3次/d1.抗生素：头孢唑啉钠针1g+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注bid长期可以直接开明起，今天再临时用一次。眼内炎患者可能需要全身应用万古霉素/头孢他啶/美罗培南，具体情况建议咨询二线医生。儿童减量（可以直接减半），建议依照公式计算。2.激素：氢化泼尼松针60mg+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注qd或者地塞米松针10mg+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注qd

激素伴侣：氯化钾缓释片1g口服bid，雷尼替丁胶囊0.15g口服bid，维生素D3碳酸钙片（钙尔奇）600mg口服qd（补钾、补钙、护胃）儿童：激素改为地塞米松针5mg+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注qd

12岁以下儿童禁用雷尼替丁，可改为硫糖铝混悬液10ml口服tid，或者L-谷氨酰胺呱仑酸钠（麦滋林）半袋口服bid。具体剂量建议用前述公式计算一下。如患者因既往史不宜使用激素，则术后不全身使用激素，具体咨询二线医生。十四、病历相关病人终于处理完毕了，可以再向病人了解一下之前遗漏的一些病史信息。最后提一下病历书写中需要注意的几个问题：1.进行手术的病人，需要跟值书写的病历有以下几个：大病历、首程、术前上级医师查房（做手术的医生）、术前小结、手术记录、术后首程，具体书写可以参考各专科的模板。不手术的话，大病历和首程就够了。2.大病历中有几个细节要注意一下：2.1：现病史中不要出现“工作时”字样，以免被判定为工伤导致报销出现问题；2.2：既往史中务必删除“否认外伤史”，或者改成“外伤史见现病史”；2.3：专科检查中，视力低于0.05注意光定位情况，眼压：患侧眼写未测，健眼可以写指测Tn，色觉及优势眼写未查；2.4：注意眼部体征的详细描述。3.最后别忘了拿写好的病历找二线医生修改、签字！术后首程要找患者签字！最后的最后，第二天一早再和二线医生一起看一下病人（双休日跟值的小伙伴们注意这一点，和专科医师或者下一个跟值做好交接，就算是完事儿了！如果来的急诊是急性闭角型青光眼呢？Soeasy！手把手教你收急性闭角型青光眼关于急性闭角型青光眼的发病机制和临床表现，这里就不做介绍了，主要侧重于处理。青光眼的急诊不需要上手术，自然要方便很多。一、开抽血化验单（模板中包含心电图）（先在大病例里面写好初步诊断，可参照门诊诊断）这里和眼外伤差不多，直接用模板就行，不需要加测CRP了。二、查视力及初步专科检查1.查视力依然非常重要（无光感、光感、手动、指数、<0.05、>0.05，视力低于0.05建议检查光定位，即9个方位上能否判断光源位置）。2.裂隙灯检查基本相同（眼睑、结膜、角膜、巩膜、前房深度、房水、虹膜、瞳孔、晶状体、玻璃体、眼底），双眼均检查（一眼为急性发作期，另一眼为临床前期，也可出现双眼急性发作）。侧重于急性发作期一侧眼的（结膜充血水肿情况、角膜水肿情况，前房深度、房水闪辉及细胞、瞳孔情况、有无白内障、C/D），简单了解一下病史，大致形成一个自己的诊断。3.急闭青的急诊一来就会测眼压，常常出现单眼眼压测不出（实在太高），对侧眼眼压也升高的情况。病人情绪差异很大，淡定的有，因眼痛极度烦躁的也不少。三、直接联系二线医生查看病人并决定下一步治疗1.明确初步诊断，并决定下一步诊疗，依照二线医生的意见处理、用药。2.有啥疑问或者不懂的地方依然问二线医生……四、完善临时和长期医嘱临时医嘱：同常用临时医嘱，泪道冲洗照常进行，儿童依旧不冲洗泪道。临时用药：2%硝酸毛果芸香碱滴眼液（2%真瑞）q10‘*6，哪只眼急性发作期就点哪只，1小时后复测眼压判断疗效。（缩瞳，增加房水流出）甘露醇针125ml快速静脉滴注，毛果芸香碱滴眼液疗效不佳时加用，二次使用至少应间隔6小时，注意患者既往史，有心肺疾病，肝肾功能异常，电解质异常以及高龄患者、儿童应慎用，详细情况咨询二线医生。醋甲唑胺片（尼目克司）临时25mg口服，可在上述药物效果