慢性阻塞性肺疾病入院记录模板

慢性阻塞性肺疾病入院记录模板一般情况姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]出生地：[具体出生地]职业：[具体职业]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（若不是，需注明陈述者与患者关系）可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天。现病史患者于[具体年份]前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，以晨起及夜间睡眠前为著，咳白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每年持续约[X]个月，多于秋冬季节或受凉后加重。[具体时间]前，患者咳嗽、咳痰症状较前加重，痰液增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/日，同时伴有气短，活动后明显，如步行[X]米或上[X]层楼梯即感气促，休息后可缓解。无喘息、胸闷、心悸等症状。曾于当地诊所就诊，给予“阿莫西林、氨溴索”等药物治疗（具体剂量不详），症状稍有缓解，但仍有咳嗽、咳痰及活动后气短。[具体天数]前，患者因再次受凉后上述症状进一步加重，咳嗽频繁，咳痰量明显增多，为大量黄色黏痰，不易咳出，气短加重，平地步行[X]米即感呼吸困难，伴有乏力、纳差，无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难等。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，体重较前无明显变化。既往史既往有[X]年高血压病史，血压最高达[具体数值]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在[具体血压范围]mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地进行。个人史出生并久居本地，无外地长期居住史。吸烟史[X]年，平均[X]支/日，尚未戒烟。偶有饮酒，量不多。无工业粉尘、毒物接触史，无放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸频率]次/分，BP：[具体血压数值]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿性啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查实验室检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-C反应蛋白：[具体数值]mg/L。-降钙素原：[具体数值]ng/ml。-肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。-动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L。影像学检查-胸部X线：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。-胸部CT：肺气肿表现，双肺可见散在斑片状渗出影。肺功能检查吸入支气管舒张剂后，FEV₁/FVC[具体数值]%，FEV₁占预计值百分比[具体数值]%。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压病[分级]诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反复咳嗽、咳痰[X]年病史，每年持续约[X]个月，符合慢性支气管炎的诊断标准。-近期咳嗽、咳痰症状加重，伴有气短，活动耐力下降，结合胸部X线及CT提示肺气肿表现，肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜70%，FEV₁占预计值百分比降低，支持慢性阻塞性肺疾病的诊断。-此次因受凉后症状进一步加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色黏痰，提示存在急性加重。2.高血压病[分级]患者有[X]年高血压病史，血压最高达[具体数值]mmHg，平时规律服用降压药物治疗，血压控制在[具体血压范围]mmHg，故诊断明确。鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要症状，可自行缓解或经治疗后缓解，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，缓解后症状消失。肺功能检查支气管舒张试验多为阳性。该患者以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，喘息不明显，肺功能检查支气管舒张试验未提示明显可逆性气流受限，故可与之鉴别。2.支气管扩张：常有反复咯血病史，咳大量脓性痰，肺部可闻及固定性湿啰音。胸部CT可见支气管扩张的特征性改变，如柱状或囊状扩张。该患者无咯血病史，胸部CT未提示支气管扩张表现，故可排除。3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，可伴有咯血。痰涂片或培养可找到结核菌，胸部X线或CT可见肺部结核病灶。该患者无上述典型结核中毒症状，胸部影像学表现不支持肺结核诊断，故可鉴别。诊疗计划一般治疗1.休息与活动：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。待病情缓解后，逐渐增加活动量。2.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，鼓励患者多饮水，以利于痰液稀释排出。3.氧疗：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以改善患者的缺氧状态，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。药物治疗1.抗感染治疗：根据患者的症状、体征及血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查结果，考虑存在细菌感染，选用[具体抗生素名称]抗感染治疗，疗程[X]天。2.支气管舒张剂：给予沙丁胺醇气雾剂雾化吸入，每次[具体剂量]，每[具体时间间隔]小时1次，以缓解支气管痉挛，改善通气功能。同时，给予氨茶碱静脉滴注，每日剂量[具体剂量]，以增强支气管舒张作用。3.糖皮质激素：短期应用糖皮质激素可减轻气道炎症，缓解症状。给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，每日剂量[具体剂量]，连用[X]天，然后逐渐减量。4.祛痰药物：给予氨溴索注射液静脉滴注，每日剂量[具体剂量]，以促进痰液稀释排出。同时，可口服桉柠蒎肠溶软胶囊，每次[具体剂量]，每日[具体次数]次。5.控制血压：继续给予硝苯地平缓释片口服，维持血压稳定。密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。对症治疗1.止咳：对于咳嗽剧烈者，可给予右美沙芬糖浆口服，每次[具体剂量]，每日[具体次数]次。2.改善睡眠：对于睡眠质量差者，可给予艾司唑仑片口服，每晚[具体剂量]，以保证患者充足的睡眠。病情观察1.密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每[具体时间间隔]小时测量1次，并做好记录。2.观察患者的咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量、性质等，以及气短症状的改善情况。3.定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、胸部X线等检查，以评估治疗效果。健康教育1.向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预防措施等，提高患者的自我管理能力。2.指导患者正确使用吸入装置，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等，确保药物的正确使用。3.鼓励患者戒烟，避免接触过敏原及刺激性气体，注意保暖，预防感冒。4.指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。5.告知患者定期复诊，如有不适及时就医。病程记录[具体日期首次病程记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰[X]年，加重伴气短[X]天”入院。患者有长期吸烟史，结合其临床表现、胸部影像学及肺功能检查结果，目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病[分级]明确。目前患者存在咳嗽、咳痰、气短等症状，且伴有感染迹象，治疗上首先给予持续低流量吸氧，以改善缺氧状态。选用[具体抗生素名称]抗感染，沙丁胺醇气雾剂及氨茶碱舒张支气管，甲泼尼龙琥珀酸钠减轻气道炎症，氨溴索祛痰等治疗。同时，密切观察患者的生命体征、症状变化及药物不良反应。与患者及家属进行沟通，向其详细解释病情及治疗方案，患者及家属表示理解并积极配合治疗。[具体日期]患者入院第[X]天，精神较前好转，咳嗽、咳痰症状稍有减轻，仍感气短。体温正常，生命体征平稳，血压[具体血压数值]mmHg。双肺呼吸音仍减弱，可闻及少量干、湿性啰音。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前下降，C反应蛋白及降钙素原也有所降低。继续目前治疗方案，加强痰液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰。[具体日期]患者入院第[X]天，咳嗽、咳痰明显减轻，气短症状也有所改善，可在室内缓慢步行。查体：双肺干、湿性啰音较前减少。动脉血气分析示PaO₂较前升高，PaCO₂无明显变化。考虑治疗有效，继续当前治疗。同时，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量。[具体日期]患者入院第[X]天，病情进一步好转，咳嗽、咳痰基本消失，气短症状明显缓解，可进行日常生活活动。复查胸部X线示肺部渗出影较前吸收。肺功能检查较入院时有所改善。停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续给予支气管舒张剂及祛痰药物治疗。[具体日期出院记录]患者入院[X]天，经过积极治疗，目前病情稳定，咳嗽、咳痰症状消失，气短症状明显改善，活动耐力基本恢复正常。生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标均正常，胸部X线及肺功能检查较前