急性胰腺炎的诊断与治疗

急性胰腺炎的诊断与治疗乌海市蒙中医院脾胃科谷云龙

急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点病变轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，又称为轻症急性胰腺炎（MAP）。少数重者的急性胰腺炎出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎(SAP).概述病因和发病机制①胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸②高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌③乙醇刺激胰腺分泌④手术与创伤蛋白栓形成Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放⑤胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质⑥家族性胰腺炎由染色体显性遗传所致胰腺腺泡损伤⑦内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠⑧感染细菌、病毒、寄生虫⑨药物⑩其他、原因不明有5%～25%原因不明以下因素在胰腺炎的病理过程中起重要作用：（1）血液供应：胰腺组织对血流量的变化极为敏感，充足的血液灌注是防止各种消化酶在胰腺内被释放的先决条件。血灌不足胰腺缺血坏死胰腺缺血在轻型向重型转化中起重要作用。重型早期，胰血流量下降并存在高凝状态，易造成微循环障碍。（2）酶的作用：弹力蛋白酶能消化弹力纤维，引起胰腺血管弹力纤维的溶解，造成血管破溃出血。（3）氧自由基的作用：近年研究急性胰腺炎发生过程中毛细血管损伤时时氧自由基引起的。参与免疫调节和炎症反应（4）细胞因子的作用：发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质↓机制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化发病机制胰腺保护机制

酶少量胰腺分泌酶原大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流

致病因子↓

胰腺腺泡细胞损伤↓

激活或释放胰蛋白酶原←胆汁

↓←肠激酶胰蛋白酶（起始酶）↙↓↘

激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A&B←胆酸（间质型）↓↓↓↓缓激肽,激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪酶

舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血脑磷脂↓（坏死型）↓↓↓↓

血管舒张血管损伤凝固性坏死脂肪坏死

休克出血溶血自身消化理论病理形态分型急性水肿型胰腺炎（间质性胰腺炎MAP）大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊，质地坚硬。胰腺周边脂肪呈融合性坏死。急性坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎SAP）

胰腺实质和腺体、周围脂肪组织大面积坏死，以及偶尔出现的出血，10%～

20%或为水肿型病变继续发展而形成，或起病即为此型。临床表现腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症部位：上中腹，可向要背部呈带状分布，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。性质：钝痛、刀割样时间：轻症3～5天，重症时间更长。极少数老年体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。恶心、呕吐、腹胀、黄疸(压迫胆总管)发热：多数低、中度发热<38.5坏死—高热低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血水电解质及酸碱平衡紊乱(低钾、低钙<2.0mmol)其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心律失常、胰性脑病症状胰源性疼痛常见部位体

征急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎—体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：详细的体征特别是重症急性胰腺炎时有重要意义，体液丧失致P在100~150次/分腹膜炎三联征（压痛、反跳痛、板状腹）麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）并

发

症局部并发症:脓肿2～3周假性囊肿3～4周全身并发症多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,通透性增加，微血管血栓形成②急性肾功衰：1/4，死亡率达80％原因：低血容量、休克和微循环障碍③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰型脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病实验室和其他检查白细胞计数：中性↑、核左移淀粉酶测定：AMS血AMS：6～12h↑，48h开始，3～5天尿AMS：12～24h↑，1～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胸腹水AMS，其数值高于血尿淀粉酶时，有诊断价值。超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比淀粉酶、内生肌酐清除率比值：既往认为有特异性，后来发现消化性溃疡穿孔、糖尿病酮症、烧伤、及肾功能不全等情况下比值也可升高，出现假阳性和假阴性结果都常见，现已淘汰。

同工酶（淀粉酶）

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天，回顾诊断（对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，金标准）C-反应蛋白（CRP)

有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。生化检查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死TBIL(总胆)（极少数，4～7天恢复正常）AST、LDH↑示预后不良低钙血症：<2mmol/L,坏死型（其程度与临床严重程度平行，低于1.5mmol/L提示预后不良）高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症影像学检查腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片：炎症、积血、肺水肿CT、增强CT

意义：对诊断，鉴别诊断和评估病情程度有价值

CT－胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润增强CT－清楚显示胰腺坏死区域、范围早期识别及预后判断有实用价值急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区

急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊症状评分症状评分皮肤颜色腹痛正常0无0苍白或红1轻度1黄疸2重度2体温腹部肌紧张正常0无037.5~38C1轻度1>38C2重度2神志肠鸣音正常0正常0嗜睡1减弱1昏迷2消失2注：评分每天查房时在床边进行，积分减少或增加提示病情好转或恶化，积分0~4分说明病情轻微，5~8分为病情中等，9~12分为病情严重。多项症状、体征的评分影像学检查评分正常胰腺0局部或弥漫性胰腺肿大1加上胰周炎症病变2加上单个液体积聚3加上>2个液体积聚或在胰内或邻近以胰腺区出现气体4胰腺坏死区域<30%231~50%4>50%6最高计分：10分按CT所见分级注：计分为0~3时，并发症发生率和死亡率分别为8%和3%，计分为7~10时，并发症发生率和死亡率分别为92%和17%~30%CT评价急性胰腺炎比其他方法准确，增强CT可用来区分水肿型和坏死性胰腺炎。鉴别诊断消化性溃疡穿孔：X线确诊胆石症和急性胆囊炎：莫氏征阳性。B超可鉴别。急性肠梗阻：腹平片心肌梗死：心电图肾绞痛阑尾炎胰腺炎诊断流程

内科治疗原则1、减少胰腺胰液分泌2、防止胰腺连续发生自我消化3、防治各种并发症的出现经3-5天积极治疗可治愈一、水肿胰腺炎治疗措施卧床休息、观察病情，生化、X线、CT、B超禁食、胃肠减压（适用于腹痛、腹胀、呕吐严重患者）补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素)止痛（杜冷丁50~100mgim4~8h重复）营养支持抑制胃酸、胰液分泌监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药H2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达奥美拉唑）生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物善宁：100μgiv,25～50μg/h维持施他林：250μgiv,250μg/h维持（三）维持水、电解质平衡及酸碱平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白。二、重症胰腺炎治疗（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑第三代头孢+奥硝唑（六）改善胰腺的微循环丹参注射液抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生。大黄承气汤可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用。（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）ERCP治疗（八）血液滤过或透析治疗急性胰腺炎医嘱长期医嘱（水肿型）1、低脂流质饮食或禁食2、胃肠减压（病情较重者）3、33%硫酸镁10~20mlbid~tid4、0.9%NS40ml生长抑素3mg或0.9%NS40ml奥曲肽0.3mg5、0.9%NS100ml奥美拉唑40mg6、0.9%NS100ml先舒2g7、谷氨酰胺50~100mlivgttqd~bid（1）临时医嘱1、生化全套+常规2、凝血四项3、全腹B超4、上腹部CT（平扫+增强）

（1）由于肠道是外科应激的中心器官，随着长期应激和禁食，血液内谷氨酰胺下降可导致肠道粘膜萎缩、缺血、破损以致溃疡。使细菌移位iv（泵入）q12hiv（泵入）q12hivgttbidivgttbid急性胰腺炎医嘱急性重症（出血坏死型）1、下病重或病危2、测生命体征3、留置导尿并记录尿量4、面罩吸氧5、血糖仪测血糖（必要时）6、除上页所用液体还应加

⑴5%GS250ml乌斯他丁5U右旋糖酐-40500ml或前列腺素E10ugivqd~bid血浆400mlivgttqd或20%人血白蛋白10givgtt 复方氨基酸250~500ivgttqd

（注）提高血浆胶体渗透压，减轻胰腺水肿，减轻胰腺毛细血管的压迫，从而改善胰腺微循环

10%GS1000ml10%kcl30mlVitc2g脂溶性维生素2支胰岛素