深静脉穿刺置管术与中心静脉压监测

经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测福建医科大学省立临床医学院

柯俊经皮中心静脉穿刺置管术

（percutaneouscentralvenouscatheterization，PCVC）概念1适应症及禁忌症2分类及具体置管步骤3并发症及注意事项4管理与维护5福建省立医院福建省急救中心概念通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)。优点：1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评估血容量。

2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。

3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。

4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和/或心功能。福建省立医院福建省急救中心简要历史进程20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。福建省立医院福建省急救中心适应症危重病人需要快速输液、输血。休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。血液净化治疗。抽血采样、放血或换血。外周静脉输液途径难以建立或保持者。介入治疗及骨髓移植治疗等。福建省立医院福建省急救中心禁忌症（相对禁忌）广泛上、下腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。不合作、躁动不安病人。福建省立医院福建省急救中心分类1锁骨下静脉穿刺置管术2颈内静脉穿刺置管术3股静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心锁骨下静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。福建省立医院福建省急救中心相关解剖由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm。直径：男性1.22cm，女性1.08cm。福建省立医院福建省急救中心穿刺置管进路锁骨下途径锁骨中点进路锁骨中、内1/3交界进路锁骨中、外1/3交界进路锁骨中点稍外侧进路锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径福建省立医院福建省急救中心穿刺方法Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。福建省立医院福建省急救中心Seldinger法步骤图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。福建省立医院福建省急救中心

技术操作福建省立医院福建省急救中心穿刺器材准备

中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。福建省立医院福建省急救中心操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节；4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布巾。麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。福建省立医院福建省急救中心操作流程（二）穿刺与置管：1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。

福建省立医院福建省急救中心操作流程（三）3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger技术植入中心静脉导管；通常置管深度12～15cm。5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。福建省立医院福建省急救中心操作流程（简易示意图）福建省立医院福建省急救中心常见并发症及对策气胸、血气胸形成误穿锁骨下动脉误穿胸导管或纵膈组织局部血肿形成神经损伤（如臂丛神经）导管位置异常，如末端误入颈内静脉空气栓塞感染福建省立医院福建省急救中心颈内静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。福建省立医院福建省急救中心相关解剖颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内。直径：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。福建省立医院福建省急救中心穿刺置管进路前路：颈中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.5～1cm处进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2～3横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上缘2～3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。福建省立医院福建省急救中心颈内静脉穿刺示意图福建省立医院福建省急救中心常见并发症及对策局部血肿误入颈总动脉气胸、血气胸空气栓塞感染导管位置异常毗邻组织损伤，如纵膈、神经等心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常福建省立医院福建省急救中心股静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用福建省立医院福建省急救中心相关解剖起自收肌管裂孔，伴股动脉上行于股三角内，至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。体表投影：相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线。直径：腹股沟韧带下方13.6