湿性心脏病护理

风湿性心脏瓣膜病及护理

NursingofRheumaticValvularHeartDisease

定义Destination风湿性心脏瓣膜病

RheumaticValvularHeartDisease

是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。二尖瓣关闭不全MitralInsufficiency是指各种原因导致二尖瓣结构在解剖和（或）功能上的任何异常，在左室内血液部分反流到左房时，即称为二尖瓣关闭不全。风湿性心脏病占80%(发展中国家），冠心病占10-27%，粘液样退行性变约占45-65%（美国和西方发达国家)Contents解剖及生理Anatomy&Physiology

病理生理Pathophysiology

术前准备PreparationbeforeOperation

术后护理PostoperativeNursing

预防保健PreventionandHealthCare

解剖及生理Anatomy&Physiology

病理生理Pathophysiology二尖瓣关闭不全MitralInsufficiency左心室血返回左心房心室收缩期左房接受两次回流血左房，左室容量均增大左房左室失代偿均扩大左心衰，最后继发右心衰MI舒张期左室接受两次供血治疗

Therapy

成形术瓣膜置换术闭扩术术前准备

PreparationbeforeOperation病例导入病室心胸外科住院号23657姓名李正桃性别男年龄49岁职业无文化程度高中民族汉婚姻状况已婚入院日期2011-6-5管床医生朱晓峰入院诊断风心病二尖瓣重度脱垂并关闭不全手术时间2011-6-20手术名称二尖瓣置换术入ICU时间2011-6-205:15PM出ICU时间2011-6-2110AM出院时间2011-7-6停记24小时出入量时间2011-7-19AM

病情介绍患者主诉劳累后胸闷乏力2年，加重40余天。患者无明显诱因起劳累后胸闷、乏力2年，未作特殊治疗。40前大量饮酒后症状加重，夜间不能平卧，外院检查:”二尖瓣前叶脱垂并关闭不全，肺动脉高压”入院既往体健，否认特殊病史和过敏史，无遗传疾病史T36P84R21BP110/70神清，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心律齐，心前区可听3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，双下肢轻度凹陷性水肿，起病来精神食欲睡眠差，体力体重下降，心功能Ⅲ级，有吸毒史。辅助检查：ECG：窦性心律，缺血性ST-T改变，心肌酶谱未见异常。胸片提示：两下肺炎性病变，心影增大。血常规检查红细胞和血红蛋白、压积偏高，肝肾功能提示白蛋白偏低，尿素和肌酐偏高，尿酸和超敏C反应蛋白阳性。梅毒抗体阳性。术前给予静脉滴注极化液、能量合剂，口服补达秀2片/次、2次/日，地高辛1片（25mg)/日，卡托普利12.5mg/次，2次/日,氢氯噻嗪片25mg/次、2次/日.完善术前各项检查。于6月20日10时30分在低温体外循环下行二尖瓣置换术，体外循环转流时间66分，倂行循环时间15分，心脏室颤1分，点击除颤一次，阻主动脉时间40分，鼻咽温32.7-34.6。于17:15麻醉未醒带管入ICU监护，呼吸机辅助呼吸，于22:30试脱机，气管导管内给氧5L/分，Spo2在90%~100%之间波动，于6月21日6时拔气管插管。持续有创血压监测91~121/58~81之间波动，中心静脉压6.8~11cmHO2。留置纵膈、心包引流各一根，留置尿管接精密尿袋。6月21日14:30分神智恢复，多巴胺以4~7ug/kg/min持续泵入辅助心功能，静脉注射血凝酶止血。输入同型血浆400ml，红细胞5u。6月20日6PM氯化钾40ml/h持续泵人，12MN停止泵人。6月21日1AM血清钾7mmol/L,6:27AM血清钾5.1mmol/L24h总入量3280ml，总出量2639ml，其中小便量为2266ml，心包/纵膈引流液为360ml,血性，暗红色。

术后第一天（21/6）10AM转入我科，带人右侧颈内静脉置管，心包、纵膈引流管，引流液为血性，暗红色、尿管(颜色淡黄、清亮）；双肺呼吸音清楚，能自行咳嗽；多巴胺4-7ml/h,(4-7ug/kg/min),持续泵人辅助心功能；持续有创血压监测、氧气吸入，血压70-120/40-70mmHg,HR54-70次/分，偶发室性早搏，体温正常，SPO2：92-98%；24小时总入量1641ml,出量1630ml，其中小便为1523ml，引流液100ml，血性，暗红。K为4.9mmol/L.口服药物：地高辛0.25mg,1次/日；卡托普利12.5mg,2次/日，氢氯噻嗪25mg,2次/日术后第二天(22/6)切口无渗血，双肺呼吸音清楚，能自行咳痰心包和纵膈引流拔动脉置管，停止有创血压监测，改为无创血压监测K5.6mmol/L（偏高）BP87-106/50-70mmHg,HR54-69次/分，未出现室早，SPO295-99%,体温正常持续4-7ml/h多巴胺泵人24小时总入量：2395.5(含口服/进食).出量808，其中小便703ml,胸液102ml（深褐色）术后第三天（23/6）持续心电监护，氧气吸入。BP90-108/54-66mmHgHR58-64次/分SPO294-100%，体温正常持续多巴胺泵人5-7ml/h拔心包引流管24小时总入量2649ml，出量2253ml其中小便2230ml，纵膈引流约10ml，浆性，淡黄色。术后第四天（24/6）持续心电监测，氧气吸入多巴胺持续泵人5-4ml/hBP86-103/52-67mmHgP57-62次/分SPO294-100%，体温正常纵膈引流管拔除，大便2次口服抗凝药华法林2.5mg,1次/日，补达秀1g/次，2次/日24小时总入量：2328m出量1773ml,小便1270ml术后…….术后第五天（25/6）停止心电监测、氧气吸入多巴胺3-1ml/h泵人，(25/6

)6pm停止切口疼痛，给予止痛药塞肛食欲好转，体力渐恢复，可下床活动，无心慌胸闷不适。30/6停记出入量切口愈合好，无感染25/6检查PT16.3s：纤维蛋白原4.26偏高（正常）部分凝血活酶27.1偏低，国际标准化比值1.17,27/6检查PT21.8s,国际标准化比值1.835/7检查PT凝血酶原时间26.1秒（参考值11-14)INR2.26（正常参考值0.76-1.24我院检查参考值）6/7出院术前准备PreparationbeforeOperation充分休息包括足够的睡眠，必要时用镇静剂、吸氧等。配合医生完成各项化验检查。年龄>50岁者,常规做冠状动脉造影检查。避免受凉、防止上呼吸道感染及肺部感染。术前准备PreparationbeforeOperation改善心功能一般情况较差的病人，术前应用强心、利尿、扩血管及补钾等药物治疗。主动脉病变的病人应注意观察有无心绞痛、晕厥等症状。瓣膜狭窄病人少活动，避免情绪激动，经常巡视病人，以免发生猝死。主动脉瓣关闭不全的病人观察有无左心衰的症状，如肺部有无湿罗音，是否咳泡沫痰等。术前准备PreparationbeforeOperation心理及指导工作:心脏手术对病人的创伤性较大，其风险性也比一般手术大，因此患者对是否手术、何时手术、手术的安全性、手术的效果等问题考虑得很多，甚至影响休息及接受治疗。入院后医护人员对患者应关心体贴、认真负责，帮助病人了解其手术必要性。术前常用药物类别名称作用使用要点洋地黄类西地兰地高辛正性肌力负性频率负性传导心率慢时禁用低钾时禁用不能与钙剂同用抗凝药肝素华法林阿司匹林潘生丁防止血栓过量引起自发性出血极化液葡萄糖氯化钾硫酸镁胰岛素促进K离子进入细胞内恢复细胞膜的极化状态改善心肌细胞的代谢功能抗心率失常静脉滴注时速度慢20-40滴/分利尿剂氢氯塞嗪速尿安体舒通氨苯碟啶前两者属于保钠排钾利尿剂后两者属于保钾排钠利尿剂注意水电解质平衡

术前什么时候停抗凝药？

术前7-10天停止服用抗凝药物，如阿斯匹林肠溶片，华法林等，因其能造成术中止血困难而增加手术风险。术前常规检查心脏彩超胸部X片心电图心导管检查〈检查前禁食4-6小时，检查后应注意观察动脉穿刺处敷料有无渗血，肢端血运是否良好，肢端活动情况，抬高肢体，促进静脉血回

流，多饮水，以利于造影剂的排出。术前训练内容呼吸训练禁吸烟，深呼吸锻炼，缩唇呼吸锻炼，膨肺床上大小便训练术后护理

PostoperativeNursing术后观察内容神志，皮肤，引流量循环，呼吸血气，电解质消化系统（包括饮食护理）泌尿系统：尿（量，色）疼痛护理抗凝术后护理PostoperativeNursingⅠ循环支持CirculationSupport术后护理PostoperativeNursing低血容量术中失血术后尿量多体外循环预充使血液稀释体外循环后输血不足扩血管药物应用术后引流量多术后护理PostoperativeNursing增强心肌收缩力

应用多巴胺或多巴酚丁胺，西地兰，米力农

一般用量为3-5μg/kg/min,小剂量主要是强心作用，无明显缩血管作用。

术后当天一般不用洋地黄类药物

术后常用药物使用说明

》

`药物类别名称剂量注意事宜强心药物肾上腺素1mg/1ml异丙肾上腺1mg/2ml使用剂量不宜过大，易心悸头晕大剂量引起血压增高致脑溢血缩血管药物多巴胺20mg/2ml多巴酚丁胺20mg/2ml小剂量强心作用。（3-5ug/Kg/min）大剂量升血压、收缩血管（8-15ug/kg/min）选择中心静脉置管，勿漏出血管外。扩血管药物硝普钠50mg/1支硝酸甘油5mg/1ml

酚妥拉明10mg/1ml扩张外周血管，降低心脏的前后负荷；用药时需避光，密切监测血压，防止氰酸盐中毒抗心率失常药物利多卡因100mG/5mL维拉帕米5mg/5ml心律平70mg/10ml必须在有心电监护的情况下使用这几种药物，静注速度不宜过快，有主治医师在场血流动力学测定参数中英文缩写及正常值

中文英文缩写正常值心率HR60-100次/min射血分数EF大于0.5心脏排血指数CI2.5-4.5L/min.m2中心静脉压CVP5-12cmH2O心排血量CO5-6L/min左房压LAP5-14mmHg心搏出量SV60-80ml肺动脉压PAP15-30mmHg血流动力学的监测CVPLAPHRBP原因处理措施低低快低血容量不足加快输液高高快低心功能不全减慢输液，强心药物利尿药物高正常-正常血容量过多或右心衰扩血管药物利尿药物正常高快低血容量不足或心功能不全补液试验**补液试验：在15分钟内快速静脉输入5%葡萄糖等渗盐水250ml，若中心静脉压升高而血压不变，为心功能不全；若血压升高而中心静脉压不变为血容量不足。血气分析正常值PH值：7.35-7.45PaO2：80-100mmHgSaO2：95%-100%PCO2：35-45mmHgBE：±3mmol/LLac：<3mmol/L血清钾：3.5-5.5mmol/L血清钠：135-145mmol/L氯化物：98-106mmol/L血清钙：2.2-2.7mmoL/LCO2CP：23-31m