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受伤害从业人员对事故的陈述表姓名： 性另IJ: 身份证号： 用工单位： 岗位: 联系电话： 工作时间（上下班时间）： 工作地点： 受伤害从业人员在沪住址： 事故陈述事故发生的经过（包括事故发生的时间、地点、经过）：就医经过： 受伤程度（诊断结果）： 确认本人承诺以上陈述属实本人签字： 日期： 备注以上内容请用黑色钢笔或者水笔填写，空格处请填写完整；此表由受伤害从业人员本人填写。证人证言授权委托书上海市普陀区人力资源和社会保障局：我单位 华东师范大学 （单位名称）委托下列人员作为我方的代理人：姓名:智慧性别：男身份证号码:与委托人关系： 员工 联系电话：代为办理（受伤害从业人员姓名）工伤认定相关事务。委托权限（请在以下口中打“J”）：0特别授权，包括但不限于：代为提出或撤回工伤认定申请；代为提交证据材料；代为接受有关调查；代为填写、修改或签收领取工伤认定的相关材料及法律文书等。□一般授权：代为提交和领取工伤认定的相关材料及法律文书。代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予以承认，并承担法律责任。委托人（单位）盖章：日期： 年 月 日受托人

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