合理应用抗菌药物防治外科感染

合理应用抗菌药物防治外科感染感染性疾病是外科常见病。严重感染可导致死亡。去除感染灶通畅引流是外科的基本治疗原则，而抗感染药物的应用是不可缺的重要治疗手段，有时甚至起到举足轻重决定预后的作用。

临床工作中，不合理应用抗菌药物的现象相当普遍，多按经验和习惯使用，规范性差。不但影响疗效，且对医药资源造成巨大浪费，对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。虽然卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》已实施两年多，但很多医院动作过程中仍有诸多困难，特别是手术科室用药很不规范，需要进一步督促和强化。外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌的耐药情况外科感染的抗菌药物经验治疗外科感染的抗菌药物目标治疗（针对性治疗）手术部位感染的抗菌药物预防应用

外科感染常见病原菌

关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15％～19％左右，三者合计，占了全部病原菌的50％以上，其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%～65%，革兰阳性球菌约占30％～35％（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同，参见表1。表1外科病人感染常见病原菌接表1外科感染常见病原菌的耐药状况

综合大城市大医院近5年的监测结果，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84％～97％，对哌拉西林为45％～75％，对头孢唑啉为0.3％～2％，对万古霉素为0。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）对绝大多数抗生素耐药，对头孢菌素基本全部耐药，对庆大霉素63％～92％耐药，对万古霉素耐药者也有2％～9.5％。

外科感染常见病原菌的耐药状况

大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80％～95％，对哌拉西林28％～53％，对头孢他啶为2％～12％，对其他头孢三代为11.5％～27％，对亚胺培南为0～2％，对庆大霉素为29％～42％，对阿米卡星为2.9％～17％，对环丙沙星分别为44％～65％和8.2％～22％。

铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20％～36％，对头孢哌酮为16％～19.5％，对头孢他啶为2％～15％，对头孢吡肟为5.3％～10％，对亚胺培南为4％～14％，对庆大霉素35％～56％，对阿米卡星为10％～26.7％，对环丙沙星为5％～31％。

细菌对抗菌药物的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。因此在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。因此，各医院定期公布院内感染主要致病菌及其耐药情况是十分必要的。外科感染的抗菌药物经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。

杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次投予，后者宜分2次静脉滴入。

外科感染的抗菌药物经验治疗

重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，对免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加β－内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨苄西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉维酸，替卡西林／克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚安培南或美罗培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用的氟康唑。外科感染的抗菌药物目标治疗

一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座。

表2列出了针对不同细菌的抗菌药物选择表2针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择接表2注：MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。

急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。手术部位感染的抗菌药物预防

感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。

SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。

SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。手术切口的分类

SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。既往多将手术切口分为三类（《抗菌药物临床应用指导原则》亦作如此分类）：Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口；然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中有人认为这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，将切口分为4类（表3）。表3手术切口分类手术切口分类

按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1％，清洁—污染切口为7％，污染切口为20％，污秽—感染切口为40％。因此，切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的诊断

SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染，脑脓肿，腹膜炎）。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35％～40％。SSI的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎，尿路感染等。

表4列出了手术部位感染的诊断标准［参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见］表4手术部位感染诊断标准注：人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等手术部位感染的细菌学

最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌就相对少见，绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组检测报告，但据近年来大城市医院外科感染致病菌的调查结果，头三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，及来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多