护理查房 脑出血ppt

护理查房

脑出血

淮安市一院李永霞护理评估

抢1床马XX男60岁脑出血一级护理流质饮食患者于6月15日01:08分因“突发头晕伴左侧肢体无力2小时”拟“脑出血”收治入院入院查体：神志模糊，双侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏，测T36.5℃，P64次∕分，R20次∕分，Bp165∕96mmHg；入院后予以氧气吸入3升∕分，予保留导尿，心电监护示窦性心律，律齐，遵医嘱予Ⅰ级护理，暂禁食，治疗上予脱水，止血，降颅压，营养神经，保护胃黏膜等治疗，完善三大常规及生化等辅助检查,患者头痛，疼痛评分4分，坠床评分2分，压疮评分13分，自理能力评分15分，深静脉血栓评分8分。护理评估既往史：患者既往有高血压病史十余年过敏史：否认食物，药物过敏史遗传史：否认有家族遗传病，传染病等06月15日01:08分患者烦躁，遵医嘱予安定10mg肌肉注射。02:14患者烦躁，血压高，为192／113mmHg遵医嘱予NS36ml﹢硝酸甘油20mg以4ml／h静脉泵人安定10mg缓慢静推。

02:46患者张口呼吸，舌跟后坠，遵医嘱予口咽通气道应用。护理评估06月15日09:00遵医嘱予停暂禁食，予鼻饲流质，置胃管，深度为55cm，外露3cm处有标识。14:00体温高38.4℃，予物理降温。22:00体温高39.0℃，予物理降温。予消炎痛栓50mg纳肛。22:30复测38.3℃护理评估06月16日，14:03,患者胃管内抽出咖啡色液体约40ml，遵医嘱予胃内容物隐血试验，暂停肠内营养，改禁食，予洛赛克40mg静脉推着。

14:42遵医嘱予胃肠减压。06月17日，11:36患者心率快，为179次／分,遵医嘱予5%GS10ml+胺碘酮150mg静脉推注.护理评估06月17日16:33,遵医嘱予停暂禁食,予鼻饲流质.06月19日14:47遵医嘱予停一级护理改二级护理.护理评估患者目前神志昏睡，双侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏，测T36.5℃，P94次∕分，R17次∕分，Bp129∕98mmHg,压疮评分11分，跌倒∕坠床评分1分,Autar8分，自理能力评分10分。主要护理诊断1.、潜在并发症：再出血2、舒适度的改变：头痛3、血压高---165／96mmHg

4、体温高—38.0℃５.自理能力缺失：与意识障碍有关6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关７、知识缺乏：与患者不了解疾病知识等有关8、清理呼吸道无效—与长期卧床有关9、进食模式改变-与留置胃管有关10、排尿模式的改变：予留置导尿管有关11、焦虑-与家属担心疾病的预后有关12、皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关1.潜在并发症：再出血（06-1501:08）护理目标：患者生命体征平稳，及时发现再出血。护理措施：1）、休息：绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30度，告知病人和家属绝对卧床休息的重要性，避免搬动和过早下床活动。2）、避免诱因：告知病人及家属应避免导致血压和颅内压升高，继而诱发再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时遵医嘱使用镇静剂、缓泻剂等药物。3）、用药护理：遵医嘱给予脱水剂、降压药等药物，控制脱水剂滴速。20%甘露醇125-250ml应该在15-30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小时，监测水电解质及肾功能。4）、病情观察：密切观察生命体征、意识状况、瞳孔变化等，如有异常及时汇报医护理评价：患者住院期间生命体征平稳未发生再出血(0６-２５１７:00)2.舒适度的改变：头痛（疼痛评分２分）—与脑水肿，颅内高压，血液刺激有关（

06-1501:08）护理目标：缓解头痛，舒适度增加护理措施：1）、熟练掌握疼痛评估法，对疼痛进行评估，了解疼痛的程度。2）、严密监测神志、瞳孔、生命体征等变化，遵医嘱使用脱水剂、止痛剂，20%甘露醇250ml应在30分钟内滴完，注意监测水电解质及肾功能。3）、提供安全舒适的环境，避免光线刺激，各项护理操作集中进行，动作轻柔护理评价：患者疼痛减轻（疼痛评分0分），舒适度增加（0６-2208：00）3血压高---165／96mmHg（

06-1501:08）护理目标：在院期间患者血压得到严密监测，控制在正常范围内护理措施：1）、密切观察生命体征，严密监测血压，每15-30分钟一次，血压异常立即汇报医师处理。2）、遵医嘱正确安全用药，静脉泵入硝酸甘油溶液时，避免与其他药物使用同一静脉通路，密切观察输注部位有无红肿、渗漏。3）、嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，减轻脑水肿，定时翻身拍背。护理评价06-1517：00患者收缩压波动在119-192mmHgm范围内，舒张压波动在88-113mmHg范围内。06-1717:00患者收缩压波动在121-184mmHgm范围内，舒张压波动在61-119mmHg范围内。06-2517:00患者收缩压波动在110-164mmHgm范围内，舒张压波动在66-93mmHg范围内。4、体温高—38.0℃（06-1514:00）护理目标：及时发现体温变化，及时处理护理措施：1）、监测患者体温变化，及时记录。2）、给予合适的物理降温的方法，如：温水擦浴、冰袋冷敷等降温方法。3）、遵医嘱予以药物降温，如：消炎痛栓纳肛等。4）、

降温后出汗时应及时擦干，随时更换衣裤，保持皮肤和床单清洁干燥，降温处理30分钟后应复测体温。

5）、及时补充水分防止脱水，鼓励患者多饮水，每日不少于1500ml，并做好每日口腔护理。护理评价06-1522:00患者体温为39.0℃06-1706:00患者体温为38.3℃5.自理能力缺陷-予意识障碍有关护理目标：患者生活所需得到满足护理措施：1）、每日口腔护理2次，协助并指导病人家属为患者洗脸，洗脚，擦浴，预防烫伤2）、每2小时翻身拍背一次3）、保持床铺清洁干燥，及时更换衣裤4）、卧位舒适，保持肢体功能位5）、给予鼻饲饮食，留置导尿管。6）、保持头发，指甲清洁护理评价06-2517:00患者生活所需得到满足6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关06-1817:00护理目标：住院期间及时发现血栓形成。护理措施：1）、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药物。2）、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液，避免在同一部位反复穿刺，特别是瘫痪侧肢体。3）、戒烟4）、进食低脂，高纤维饮食，保持大便通畅。5）、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。护理评价：06-2517:00患者无静脉血栓形成。7、知识缺乏—与缺乏脑出血的预防知识有关（

06-1501:08）护理目标：患者家属能够复述疾病的相关知识，知晓相关护理内容护理措施：1）、指导患者及家属养成良好生活习惯，戒烟限酒，控制血压，减重，低盐低脂饮食，适当运动等可预防脑血管病复发2)、功能锻炼病情平稳后，指导患者进行瘫痪侧肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩。护理评价06-2517:00患