腰椎内固定术后合并急性精神障碍的护理查房

腰椎内固定术后

合并急性精神障碍

的护理查房

外二科韦雅薪学习目的熟悉腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的定义、临床表现及处理原则掌握腰椎内固定术后护理、并发症的预防及护理了解椎管内血肿及术后急性精神障碍的定义、预防及护理主要内容病例介绍常见护理诊断/问题护理措施出院指导并发症的相关知识病人资料患者：李秀英、女76岁住院号：87796，于2015年11月27日入院主诉：腰及右下肢疼痛2个月，加重1天入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎管狭窄症3、高血压病4、2型糖尿病5、冠心病6、高脂血症7、慢性胃炎8、脑梗塞身体评估

T36.5℃，P72次／分R20次／分BP180／80mmhg，神清，痛苦面容。患者自诉2个月前无明显诱因下出现腰部疼痛，呈胀痛，并沿右大腿后侧放射至右下腿外侧，伴麻木，行走约500米后右下肢疼痛、麻木明显，需蹲下及坐下休息后才能继续行走，严重影响日常生活。专科情况：腰部无畸形，活动痛性受限，L4/5棘间及右侧棘旁压痛，右直腿抬高实验40度阳性，加强实验阳性，双股神经牵拉实验阴性，双“4”征阴性，骨盆回旋试验阴性，右拇趾背伸肌力Ⅳ级，四肢肌张力、感觉正常。辅助检查

辅查：腰椎磁共振（本院2015-11-17检查号：135797）：1、L3/4、L5/S1椎间盘膨出2、L4/5椎间盘向右后方突出，椎管狭窄。诊疗计划

1、完善相关检查：如血常规、血生化、心电图检查，了解患者情况。2、排除手术禁忌症3、术后消肿、护胃、抗感染、改善循环、降压、控制血糖等治疗。

治疗过程患者于2015年12月01日08时30分送手术室在全麻下行L4/5、L5/S1椎管减压、成形、神经根管减压、椎间盘摘除、椎间融合器植骨融合、椎弓根内固定术，术毕于14时10分安返病房。患者于2015年12月4日15时15分送手术室在插管全麻下行腰椎内固定术后血肿清除术，术毕于17时15分安返病房。患者于12月5日至6日出现乱语，对答不切题，烦躁、冲动，劝说无效遵医嘱予对症处理患者于2015年12月17日出院定义腰椎间盘突出症：是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合症；是腰腿痛病最常见的原因之一。腰椎管狭窄症：指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合症。临床表现1、腰椎间盘突出症的症状（1）腰痛：最先出现的症状常以腰部急性剧痛或慢性隐痛。（2）坐骨神经痛：绝大部分病人是L4~5、L5~S1椎间盘突出，故会发生坐骨神经痛。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压增高，疼痛加剧。（3）马尾神经受压综合症：中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小便和性功能障碍。临床表现2、腰椎管狭窄症的症状：（1）神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下，弯腰或休息数分钟后，方可行走，但继续行走后又复现上诉症状。（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重；前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。（3）马尾神经受压症状：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。处理原则1、非手术治疗：急性期让病人绝对卧硬板床休息，一般2~6周症状缓解。2、手术治疗：对诊断明确、症状严重、经严格非手术治疗无效者应考虑手术治疗。常见护理诊断/问题1、疼痛与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。2、便秘与马尾神经受压或长期卧床有关3、躯体活动障碍与椎间盘突出、手术有关4、潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染护理目标1、患者疼痛减轻或缓解。2、病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发生。3、病人活动能力和舒适度改善。4、病人未发生并发症或发生后得到及时处理和护理。护理措施疼痛护理：①保持病室环境安静舒适。②嘱患者绝对卧硬板床休息。③遵医嘱给予患者止痛药物，注意药物的不良反应的观察和药物效果的观察。④保持大便通畅，注意保暖防止受凉，预防感冒。⑤协助患者采取舒适的卧位，保持床单位清洁干燥，注意更换体位防止压疮。⑥建议患者采取聊天，按摩、深呼吸、听音乐广播等分散注意力的方法。

术后的护理

1、病情观察与护理（1）生命体征观察：全麻术后监测生命体征血压、心率、氧饱和度至平稳。（2）切口引流管的观察和护理：保持引流管的通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量，如引流液为淡血性液或清亮的液体，并伴有头痛、恶心等症状，可考虑为脑脊液漏，应及时报告医生，给予相应的处理。（3）脊髓神经功能观察：观察术后双下肢的活动情况，双下肢有无肿胀、皮肤温度是否一致，双足背动脉搏动是否能触及吧，术前症状有无改善后加重，如症状加重提示神经根水肿，应通知医生对症处理。（4）饮食：术后禁食水6h，肠功能恢复后可进食，多吃高蛋白、高纤维的低糖低脂饮食，忌食生、冷、豆类、奶类不易消化的食品，以免引起腹胀。（5）腹胀：手术会影响胃肠功能，卧床期间指导患者做深呼吸，腹部按摩，床上功能锻炼，必要时遵医嘱给予灌肠、肛门排气或服用药物促进肠蠕动。2、并发症的观察与护理（1）泌尿系感染：每日擦洗尿道口，保持会阴部清洁，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱患者多饮水，预防泌尿系感染。（2）预防下肢静脉血栓：指导患者在床上屈腿练习循序浅进行踝泵、股四头肌收缩、直腿抬高等功能锻炼。（3）切口出血及裂开：观察切口敷料情况，嘱患者活动时动作不要过大，不要碰触切口。（4）切口感染：密切观察体温情况，保持切口敷料干燥，如有渗血及时报告医生予更换。出院指导1、出院带药：根据医嘱服药，阿托伐他汀钙片10mg每晚一次，酒石酸美托洛尔