未足月胎膜早破的处理

未足月胎膜早破的处理沧州市中心医院产二科史丹丹未足月胎膜早破（PPROM）定义:妊娠未满7周，胎膜在临产前发生破裂。发生率：单胎2~4%，双胎7~20%。病因：与下生殖道上行感染有关。结局:多在破膜后1周分娩与30~40%的早产有关显著增加新生儿病率及死亡率PPROM的并发症NRDS10~40%脐带受压脱垂32~76%羊膜腔感染5~30%胎盘早剥4~12%绒毛膜羊膜炎（病理）3~60%死胎1~2%一周内分娩50~75%产后感染2~13%PPROM的并发症文献证据不支持PPROM会加速胎肺成熟。其他新生儿并发症：胎肺发育不全、骨骼畸形、坏死性小肠炎、脑室出血、脑瘫等。多与隐性感染有关。PPROM的潜伏期定义：胎膜破裂到分娩的启动时间。影响因素：1、孕周：足月胎膜早破：12h50%;24h70%;24~28周PPROM临产时间：24~48h50%；7天70~90%。2、剩余羊水量：羊水越少潜伏期越短。PPROM的潜伏期3、子宫底部肌层的厚度：厚度＜12mm潜伏期缩短。4、胎数：双胎较单胎潜伏期短。5、胎膜破裂是孕周越小，潜伏期越长。一、病史未足月孕妇突然阴道大量流；若仅少量液体间断流出，应与浆液性分泌物增多的阴道炎鉴别。二、无菌阴道窥器检查阴道后穹窿见积液，羊水自宫颈口流出；破膜1小时后准确率降低；尽量避免双合诊检查三、超声检查前羊水囊消失，羊水过少，连续监测羊水量持续减少；不可独立诊断。四、其他诊断胎膜破裂的方法1、硝嗪试纸或石蕊试纸：测定阴道PH值（最常用）敏感性90~97%，17%的假阳性率：血液、尿液、精液污染。2、阴道液涂片：干燥后显微镜下见羊齿状结晶；或尼罗蓝染色后查找胎儿上皮细胞、胎毛。敏感性50%，6%假阳性率（宫颈粘液污染）

四、其他诊断胎膜破裂的方法3、羊水染色实验唯一达到100%准确性的检测法，诊断的金标准穿刺后向羊膜腔滴入染料，一般使用靛胭脂，注射后20分钟，如阴道内棉球着色，即可诊断。有创性侵入性诊断方法，可引起出血、感染、医源性PROM和流产。四、其他诊断胎膜破裂的方法生化检测：胎膜破裂后下列蛋白类物质在宫颈分泌物、后穹窿积液或宫颈洗液中含量升高。胎儿纤维结合蛋白(fFN)甲胎蛋白（AFP）胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）绒毛膜促性腺激素（HCG）泌乳素（PRL）尿素和肌酐乳酸胎盘α微球蛋白（PAMG-1）胎盘α微球蛋白（PAMG-1）胎盘分泌的糖蛋白，羊水中含量丰富（2000~25000ng/ml）未发生胎膜破裂时，宫颈阴道含量仅为0.05~0.2ng/ml胎膜破裂快速检测条免疫色谱技术检测PAMG-1，无创。且经过FDA认证。敏感性98.9%，特异性98.1%精液、尿液、及阴道感染等不会干扰检测效果。PPROM的处理总的原则一旦感染的风险超过早产并发症的风险，考虑终止妊娠。个体化评估，着限于：确定诊断确认孕周评估胎儿宫内状况决定分娩方式当地NICU水平：强调宫内分级转诊制度。ACOG发布

PPROM发生后，应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况，结合当地NICU水平，权衡期待治疗和早产的风险，制定对母儿最佳的处理里方案。妊娠时间处理无生机PPROM＜24周告知风险和不良预后；终止妊娠或期待治疗（特殊情况）；不推荐使用糖皮质激素；动态监测母儿情况。远离足月的PPROM24~31+6周期待治疗；单程糖皮质激素治疗；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素；密切监测母儿情况。接近足月的PPROM32~33+6周期待治疗（除非有胎肺成熟的证据）；糖皮质激素的使用未达成共识，部分专家推荐使用；宫缩抑制剂；预防性使用抗生素。34~36周终止妊娠。胎儿状况的评估重点检测有无绒毛膜羊膜炎临床诊断要点母体发热心动过速每日检测4~6次脉搏白细胞升高子宫触痛阴道分泌物恶臭母亲CRP明显升高，并且呈进行性升高胎儿心动过速BPM评分异常和脐血流S/D比值升高提示宫内感染的诊断胎儿状况的评估胎肺成熟度检测32~34周PPROM，必要时进行胎肺成熟度的评估确定胎肺成熟度磷脂酰甘油测定、发泡试验或板层小体记数。血或胎粪污染影响检测结果。如有污染，应考虑有无胎盘早剥或胎儿窘迫。胎儿状况的评估胎肺成熟后，继续妊娠并不能增加益处，反而导致感染病率增加，因此尽快分娩。绒毛膜羊膜炎的检测：羊水培养诊断宫腔感染的金标准，尤其对于无感染症状者。缺陷：培养耗时较长。超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水，进行羊水细胞革兰氏染色、培养、白细胞计数、羊水血和LDH测定。病原体：B型链球菌、葡萄球菌、沙眼衣原体、解脲支原体、淋病双球菌、类杆菌属等。绒毛膜羊膜炎的检测：母血CRPCRP是在当细菌感染引发炎症或组织损伤和术后由肝脏产生的一种急性时相蛋白。在健康人浓度很低，是早期诊断宫内感染的有效指标。但CRP在组织学绒毛膜羊膜炎患者及非组织学绒毛膜羊膜炎患者中的浓度无显著差异。CRP对诊断组织学绒毛膜羊膜炎的敏感性、特异性分别为57.14%、50.00%CRP对组织学绒毛膜羊膜炎的预测并无优势。ROCG临床推荐没有必要每周进行阴道拭子培养、全血细胞计数和CRP检查。胎心宫缩描记图和胎儿心动过速有助于判定绒毛膜羊膜炎。进行BPP评分和脐血流多普勒检查，需告知孕妇这对胎儿感染的预测价值有限。PPROM的管理一般处理绝对卧床，增加羊水量。保持外阴清洁，使用消毒会阴垫。避免不必要的盆腔检查。定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、宫缩。定期胎心电子监护和超声检测羊水量、S/D比值。测体温、脉搏。抗生素应用PPROM与感染发生的时间越早，与感染的关系越密切。约1/3的PPROM孕妇羊水培养为阳性。研究发现细菌可以穿透完整的胎膜造成宫内感染。预防性应用抗生素的目标延长PPROM的潜伏期。减少母儿感染的发生率。为期待治疗提供安全的保障。根据本院细菌培养及耐药选择抗生素一项综合了22个临床试验的Meta分析研究表明。对PPROM孕妇进行抗生素治疗可显著降低绒毛膜羊膜炎和新生儿感染率，并且可以推迟分娩时间。抗生素可选择青霉素类或红霉素。避免使用阿莫西林克拉维酸钾，因其增加新生儿出血坏死性小肠炎（NEC）的风险。PPROM孕妇若GBS培养呈阳性，一旦临产，应再次予以抗菌药物预防垂直传播。产前皮质激素促胎肺成熟治疗胎膜完整34周前的早产，产前应用皮脂激素，RDS、IVH和NEC的发生率减少大约50%。用法：倍他米松12mg肌注 Q24h×2地塞米松6mg肌注Q12h×4没有证据表明34周后常规使用皮质激素有益处。32周以前的PPROM也可有类似效果。但32~34周PPROM尚无明确结论。RCOG指南推荐对24~34周的PPROM孕妇进行产前皮质激素治疗。产前皮质激素促胎肺成熟治疗疗程选择单疗程，安全，益处显著。不推荐多疗程使用。并不比单疗程应用更加改善早产儿结局对胎儿：增加FGR、新生儿败血症、慢性非肺阻塞病变、胰岛素抵抗风险。对母体：抑制肾上腺功能和升高血糖，增加感染率。如果首次使用在28~32周前，可以考虑重复一次。GDM患者胎肺