血液透析等级评审标准解读可下载

血液透析质量管理与持续改进检查标准解读

血透室2011.评审内容（151)

检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准

检查方法：查文件、设施、布局准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临床应用能力评价结果的通知文件。布局合理设置医护人员、病人及污物通道。透析单元设施手卫生设备配备双路电力供应急救设备、消毒物品准备预留急诊专用血透机隔离透析区设施水处理间设施污物处置室设施检查要点﹡（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性准备：建立医疗制度血透室质量管理制度血透室安全安全制度血透室培训考核制度接诊制度室内、室间质控制度检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性建立血液透析质量管理PDCA.p:计划D:实施C:检查A:行动（或处理）加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理加强血液透析并发症防治加强动-静脉内瘘并发症防治

加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理项目负责人：李春蕾小组人员：金桂红黄松完周玉影陈凤珠卢苗苗P:背景临时导管固定缝线有脱落偶有导管血栓形成多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象部分病人有插管口感染临时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象固定欠舒适和美观分析原因护士操作技术欠规范术前、术后护理欠规范缺乏观察和监测健康教育不到位留置导管病人自我护理意识不够强缝线固定方法欠妥改进目标避免非客观原因造成导管血栓形成。导管固定美观、舒适、牢固，无感染发生。深静脉双腔导管感染发生率为“0%”；深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。整改措施组织科内业务学习制定护理常规严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实加强观察和监测观察药物反应加强健康宣教工作流程准备换药盘对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理妥善固定，透中加强巡视根据个体差异妥善封管固定包扎，与病房交班透后再次评估，异常处理D:具体实施方案将有关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习加强双腔导管并发症的预防及处理常规建立观察和监测记录本建立观察药物反应登记表C:检查考核制定检查考核标准检查考核内容检查方法A:处理（总结分析）资料收集：经过对2010年1月至6月，共22位插管病人的监测总结经验提出新问题血透质量相关项目质控总结、分析、改进（2011年度上半年）检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程

检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性培训动静脉内瘘穿刺上机操作透析留置导管的上机操作下机操作血液透析服务流程透析液配制流程血透透析滤过操作流程中心静脉临时导管置管术操作流程检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者

检查方法：抽查护士排班和透析记录严格按照国家卫生部规定要求护士排班和透析记录单符合每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者。检查要点﹡（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度

检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历准备：建立血液透析患者基本信息登记本血透病人登记制度病历管理制度血液净化室医疗文书管理制度建立病历质量控制小组现运行病历质控本建立血透病历档案资料室评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程

检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况准备：医院感染管理制度血液透析室消毒隔离制度血液净化室感染控制监测制度室内室间质控制度手卫生管理制度医疗废弃物管理制度血液净化感染控制操作规程手卫生管理制度实施规范医疗废弃物处理流程感染控制操作流程职业暴露的处理流程艾滋病职业暴露的应急处理流程完善各项感染管理制度环境净化管理落实隔离灭菌管理落实无菌操作管理落实机器消毒措施落实手卫生管理制度落实医疗废弃物管理制度落实

（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程

检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析

检查方法：现场查看阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查

检查方法：查登记资料姓名：＿＿＿＿＿性别＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原发病＿＿＿＿＿＿＿＿＿血管通路：1、临时：＿＿＿＿＿＿＿＿＿；2、长期：＿＿＿＿＿＿首次透析＿＿＿＿年＿＿月＿＿日透析序号＿＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒

检查方法：查消毒记录并现场考核透析单元包括：血透机维护保养登记透析床单位更换消毒被套、床单、枕套更换汇总血压计、听诊器清洁消毒A、B桶外部擦拭消毒

（153）检查要点（1）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机

（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案

检查方法：现场查看相关记录，设备完好每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本，记录设备运行状态、维护保养及维修记录水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围并有维护保养及维修记录。（152）检查要点（5）有完整的监测记录

检查方法：查记录监测记录项目：病原微生物的培养监测透析液电解质检测、透析液PH值检测透析液、反渗水的内度素检测环境温湿度监测残留消毒液的测试水处理系统维护与监测水质化学污染物测定（154）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度

检查方法：查看相关制度准备：建立透析液和透析用水质量监测制度透析液配制规章制度水处理室规章制度

（154）检查要点：

（2）反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数＜200cfu∕ml

（3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml

(4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》

检查方法：查看相关记录（155）检查要点（1）执行血液透析器复用操作规范

检查方法：查看相关制度准备：血液透析器复用操作规范

（156）检查要点（1）科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进

（2）对血液透析明确的质量与安全指标

﹡

(3)定期开展室内质控并持续改进。参加室间质控，考核成绩达标

检查方法：现场查看相关制度和记录（1）准备：血透室质量控制管理制度（2）血液透析明确的质量与安全指标项目:贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析充分性、水质、病毒标志物。（3）制定室内、室间质控制度

检查要点1工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区

（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实

（3）有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范

（4）有医疗废弃物处理的规范与流程

护理主要检查点：(1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程(2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。(3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和应急预案。(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护士。

评审内容：血液透析室护理质量管理与监测检查要点2

有各项工作制度、岗位职责、工作