第七篇 第二十一章 糖尿病

第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病第二十一章糖尿病（DiabetesMellitus)王道年学时：4学时1．掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。2．了解糖尿病的分类。3.了解长期良好控制糖尿病的重要意义。4．掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则5．掌握口服降糖药和胰岛素的使用6．掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则。目的与要求主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概述是一组由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。急性并发症慢性并发症糖尿病具有毁灭性和致死性

糖尿病是全球第四位致死性疾病

中国第3位致死因素

成年失明的主要因素

截肢15-40x

心血管疾病和卒中2-4x

晚期肾脏疾病的主要因素联合国关于糖尿病联合国大会于2006年12月20日通过决议案，将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日是历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁决议呼吁所有成员国共同行动：制定预防、治疗和护理糖尿病的国家政策糖尿病是全球性公共卫生问题世界卫生组织，国际糖尿病联盟高度重视糖尿病教育和防治工作，自1991年起，确定每年11月14日为世界糖尿病日，并且每年一个主题，以引起公众对糖尿病防治的关注，从而控制减少发病率，降低致残、致死率，减轻经济负担。糖尿病教育与管理1991年

糖尿病走向社会公众1992年糖尿病：一个所有国家所有年龄的人都要面对的问题1993年与糖尿病一起成长1994年糖尿病与老龄化1995年糖尿病无知的代价历年世界糖尿病日主题1996年胰岛素与人生1997年全球性对糖尿病的认知：生活改善的一个关键因素1998年糖尿病与人权1999年糖尿病的耗费2000年新千年糖尿病与生活方式历年世界糖尿病日主题21世纪世界糖尿病日口号2001年减轻糖尿病造成的负担，糖尿病与心血管疾病2002年您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险2003年糖尿病损伤您的肾脏，耗费您的钱财，请立即行动起来2004年糖尿病与肥胖2005年糖尿病与足底护理2006年世界糖尿病日主题

（11月14日）DiabetesCareforeveryone（关心每一个糖尿病患者）2007年联合国糖尿病日一、活动主题糖尿病和儿童青少年二、宣传口号１、防治糖尿病，从儿童青少年做起2、运动健身、避免肥胖，减少糖尿病危害3、家长和全社会共同努力，预防儿童和青少年糖尿病2型糖尿病流行病学2010年：全球达2.85亿人糖尿病患病率(每1000人）2011年全世界糖尿病患者数已达3.66亿，较2010年增加近30%发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加2–4倍3*高血压2截肢的危险增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1*与普通人群相比1.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.视网膜病变121%糖尿病肾病218.1%勃起功能障碍120%足背动脉搏动无法触及113%足部皮肤缺血性改变16%足部振动感受阈异常17%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率冠心病2-3倍

脑梗死

2-3倍

周围血管疾病

3-5倍

空腹血糖增高糖耐量减低代谢综合征糖尿病患者70%死于心血管疾病因为糖尿病所付出的代价

(WHO)DM者死亡率比普通人群高2-3倍DM者心脏病卒中比普通人群高2-3倍DM者失明率比普通人群高10倍DM者下肢坏疽比普通人群高20倍DM致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位全球糖尿病流行情况1994年1.20亿1997年1.35亿2000年1.75亿2010年2.85亿2011年3.66亿糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患者人数最多的国家糖尿病分类

糖尿病病因学分类（1999，WHO）（一）1型糖尿病（T1DM）：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对不足1.免疫介导(1A)（急性型、缓发型）2.特发性（1B）（二）２型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗，胰岛素进行性分泌不足（三）其他特殊类型糖尿病1

B细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2

胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3

胰腺外分泌疾病4

内分泌疾病5

药物或化学品所致糖尿病6

感染7

不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8

其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征

糖尿病分类MODY1肝细胞核因子（HNF)4α基因突变MODY2葡萄糖激酶基因突变MODY3HNF-1α基因突变MODY4胰岛素增强子因子1基因突变MODY5HNF-1β基因突变

MODY的特点：（1）常染色体显性遗传（2）起病早，至少一个成员起病年龄<25岁（3）至少2年不需胰岛素青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)特点：（1）呈母系遗传（2）起病早（3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥胖，或消瘦，终需胰岛素治疗（4）伴听力损害（5）可有能量需求较大器官损害的表现

线粒体基因突变糖尿病（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者糖尿病分类病因和发病机制病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。糖尿病引起血管并发症的病理过程高血糖多元醇途径葡萄糖自动氧化AGE形成氧化应激抗氧化能力血细胞粘附脂质过氧化泡沫细胞形成TNF-a血管并发症高凝血状态:纤溶酶活性血小板反应性凝血性内皮功能异常:NO内皮素前列环素血栓素（一）

第１期遗传学易感性（二）

第２期启动自身免疫反应（三）

第３期免疫学异常（四）

第４期进行性胰岛B细胞功能丧失（五）

第５期临床糖尿病（六)第６期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病症状明显一、１型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸

（一）

遗传学易感性1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。2.化学物质3.饮食因素（二）

环境因素胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体（三）自身免疫（一）

遗传易感性（二）

高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗（三）

糖耐量减低（IGT）（四）

临床糖尿病二、２型糖尿病

其发生、发展可分为４个阶段1.β细胞功能缺陷(1)葡萄糖激酶缺陷(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低(3)线粒体缺陷(4)胰岛素原加工障碍(5)胰岛素结构异常(6)胰淀粉样肽

（一）遗传因素2.胰岛素抵抗致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白GLUT2、GLUT4（2）胰岛素受体（一）遗传因素老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。(二）环境因素（三）婴儿期低体重胰岛β细胞体积小病理生理胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡临床表现

一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病

三、慢性并发症

多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒，均可为首发症状

围手术期或健康检查时发现高血糖一、代谢紊乱症候群1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症（一）

大血管病变（二）

微血管病变1．糖尿病肾病2．糖尿病性视网膜病变3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足三、慢性并发症1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群（一）

大血管病变

2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高（3）脂质代谢紊乱高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（一）大血管病变3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等（一）

大血管病变冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化（一）

大血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。(二)微血管病变蛋白尿是糖尿病肾病发生发展的重要标志Ⅰ期微血管瘤，出血Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出Ⅲ期出现棉絮状软性渗出Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期机化物形成Ⅵ期视网膜脱离，失明糖尿病性视网膜病变单纯型

I期微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型

II期单纯型

III期黄白色棉絮样软性渗出增殖型Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期新生血管纤维增殖視网膜脫离糖尿病性心肌病

其他(1)周围神经病变感觉神经运动神经(2)自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常（三）糖尿病神经病变白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（四）眼的其他病变（五）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽糖尿病足糖尿病足

糖尿病足糖尿病足糖尿病周围神经病变糖尿病神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定

血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆、血清毛细血管全血三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g。实验室检查四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%果糖胺1.7～2.8mmol/L

实验室检查五、血浆胰岛素和C肽测定胰岛素:空腹5～20mu/L30～60分钟达高峰，为基础的5～10倍，3～4小时恢复到基础水平C肽:空腹0.4nmol/L高峰达基础的5～6倍实验室检查实验室检查六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压实验室检查诊断标准1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常<6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类

正常<7.7mmol/l糖耐量减低(IGT)7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)诊断标准3.

糖尿病的诊断标准(WHO,1999年)

症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不典型者，需另一天再次证实诊断标准静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖后2小时≥11.1（200）糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）<7.0(126)服糖后2小时≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖过高(IFG)空腹≥6.1(110)～<7.0(126)服糖后2小时（如有检测）<7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/l5.6ADA建议下调空腹血糖受损切点Diabetescare2005;28(1):S37~S42血糖重要性空腹认识的不断深化鉴别诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别1.肾性糖尿2.肠道吸收过快甲亢、胃空肠吻合术后3.假阳性（一）其他原因所致的尿糖阳性1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3内分泌疾病4应激和急性疾病时5药物（二）继发性糖尿病1型2型起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少>70%,主要死因肾病30%～45%，主要死因5%～10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗寻找方法正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育患者糖尿病治疗的团队合作教材医疗队伍病友团队患者亲人学堂对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测一、糖尿病教育1型:合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖2型:肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量二、饮食治疗（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上（二）碳水化合物约占总热量的50%～60%二、饮食治疗（三）蛋白质

不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.8～1.2g/kg/日儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/kg/日伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日二、饮食治疗(四)脂肪约占总热量的30%，0.6～1.0g/kg/日饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1二、饮食治疗

(五）其他

纤维素、微量元素、食盐<7g/日、维生素、叶酸(六）合理分配(七）随访根据情况调整二、饮食治疗1型在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖三、体育锻炼2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱三、体育锻炼糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射三、体育锻炼不宜进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等三、体育锻炼尿糖血糖三餐前后睡前0AM3AMHbA1c2～3月FA3周每年1～2次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情况四、自我监测中国T2DM理想的治疗模式HbA1c纠正胰岛素作用障碍改善β细胞功能葡萄糖胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃

-糖苷酶抑制剂磺尿类和氯茴苯酸双胍类AdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.文迪雅文迪雅口服抗糖尿病药物的主要作用位点(一)促胰岛素分泌剂1磺脲类2非磺脲类(二)双胍类(三)a-糖苷酶抑制剂(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）

五、口服降糖药物1.磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP),促进胰岛素释放（一）促胰岛素分泌剂剂量范围日服药生物半作用时间(h)（mg/d)次数衰期(h)开始最强持续甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齐特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲类药的种类、剂量和作用时间（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲类药物磺脲类药物适应证（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者

磺脲类药物不适用于首次应用1月未见明显效果，发生率5%～20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1型糖尿病患者。磺脲类药物失效治疗1～3年后失效者,最大剂量3月后FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%每年发生率5%～10%寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）处理加用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素原发性失效继发性失效副作用：

低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、GPT升高血液系统溶贫、再障、WBC过敏药物相互作用：水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应磺脲类药物2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈（一）促胰岛素分泌剂作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)(二)双胍类适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用(二)双胍类副作用：

胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(二)双胍类作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用1型DM,与胰岛素合用副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂(四)噻唑烷二酮类种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。(四)噻唑烷二酮类不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良(四)噻唑烷二酮类1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病六、胰岛素治疗（一）适应证来源：人（重组DNA技术）、猪、牛浓度：40U/ml、100U/ml起效和维持时间：短效中效长效(预混30R、50R)（二）制剂类型作用类别制剂 皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1~36~1218~26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3~814~2428~36各种胰岛素制剂的特点速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h特慢类似物

B链增加２个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.5～2h起效，维持24h，无峰值胰岛素类似物在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖

（三）使用原则和剂量调节全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/kg/天,不超过1.0

2型0.2U/kg/天中长效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%（三）使用原则和剂量调节2型糖尿病睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH

（三）使用原则和剂量调节1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（2）胰岛素泵（CSII）（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象空腹高血糖的原因方式：皮下静脉RICSIIbasalrate0.5～2U/hbolus三餐前部位：上臂、大腿、腹壁、臀部注射方式和部位胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U应改用单组分人胰岛素速效制剂如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射

(四）胰岛素的抗药性和副作用胰岛素副作用低血糖过敏反应水肿视物模糊脂肪萎缩或增生(四）胰岛素的抗药性和副作用ADA指南(2007)aA1C达标（<7％）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c≥7%否是a+基础胰岛素

疗效最佳+磺脲类

比较经济+格列酮类

无低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰岛素强化治疗+二甲双胍+/−格列酮类+基础/强化胰岛素cDiabetesCare2006,29(8):1963-72（一）GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体发挥降糖作用主要有艾塞那肽、利拉鲁肽

适应症：单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者七、GLP-1受体激动剂和DPP4-Ⅳ抑制剂禁忌症或不适应证：

有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM和DKA的治疗

艾塞那肽禁用于GFR<30ml/min的患者

利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者不良反应：常见胃肠道不良反应（恶心、呕吐等）七、GLP-1受体激动剂和DPP4-Ⅳ抑制剂（一）GLP-1受体激动剂（二）DPP4-Ⅳ抑制剂抑制DPP4-Ⅳ活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平

西格列汀、沙格列汀、维格列汀适应症：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM七、GLP-1受体激动剂和DPP4-Ⅳ抑制剂（二）DPP4-Ⅳ抑制剂禁忌症或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP4-Ⅳ抑制剂有超敏反应的患者不推荐用于重度肝肾功能不全、T1DM或DKA不良反应：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等，多可耐受七、GLP-1受体激动剂和DPP4-Ⅳ抑制剂八、手术治疗糖尿病减重手术可明显改善肥胖T2DM患者的血糖控制，术后2-5年T2DM缓解率可达60-80%近年被IDF和ADA推荐为肥胖T2DM的可选择的治疗方法之一九、胰腺移植和胰岛细胞移植治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于终末期肾病；或经胰岛素强化治疗仍难达到控制目标，且反复发生严重代谢紊乱者妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征十、糖尿病合并妊娠的治疗饮食监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率