子宫内膜不典型增生

教学查房：子宫内膜不典型增生萍乡市妇幼保健院宁杉第1页现病史患者，张春辉，女，岁，因“绝经后6年，阴道流血1次”入院。既往月经规则，行经期5天，间隔30天，48岁自然绝经，绝经后无异常异常流血流液史，5月初无诱因出现阴道流血，在湘东腊市医院行分段诊刮术，术后病理回报：宫腔子宫内膜单纯性增生，局部复杂增生伴不典型增生，现无阴道流血，无腹痛，无畏寒发热等其他不适，要求深入治疗。第2页既往及月经婚育史初潮年纪11岁，行经期5天，间隔30天末次月经时间，闭经年纪48岁。经期规则，经量中等，无痛经。已婚结婚年纪，配偶健康情况良好；已育，孕3产2，平产2次，自然流产1次。既往无特殊，否认高血压病史，否认糖尿病史，特殊：超重，体重：kg入院查体：血压：153/92mmHg第3页专科情况外阴：未见异常。阴道：阴道通畅，粘膜光滑，分泌物中，水样，无异味。宫颈：光滑，无举痛，宫颈无赘生物。宫体：绝经后子宫，中位，质软，活动度尚可，无压痛，无反跳痛。附件：双侧附件未触及包块。第4页辅助检查外院HPV:阴性，TCT：未见上皮内病变或恶性病变。诊刮病理：宫腔子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生伴不典型增生。：2023-05-17血常规：白细胞数目5.8*10^9/L，红细胞数目4.98*10^12/L，血红蛋白149g/l，血小板数目261*10^9/L，血型B型，RhD血型阳性(+)。肿瘤四项：糖类抗原19946.9U/ml，余下未见异常。

肝功能：谷丙转氨酶40.7u/l，谷氨酰转肽酶53.8u/l，碱性磷酸酶156.2u/l，总胆红素22.66umol/l，尿酸443.7umol/l，甘油三酯4.73mmol/l。凝血功能、血糖、电解质未见显著异常。B超:子宫质地不均：子宫小肌瘤？宫腔内稍强回声区：性质待定，内膜息肉？双侧卵巢旁无回声：输卵管积水？宫颈纳氏囊肿。心电图:窦性心律。T波低平，请结合临床。心脏超声:左室舒张功能减退。三尖瓣轻度反流。胸片:心、肺、膈未见显著异常。肝胆胰脾B超:不均匀脂肪肝（重度），超声显影切面有限，提议有必要时行深入检查。左肾双肾盂？第5页目前诊断？第6页目前诊断1.子宫内膜不典型增生？2.子宫内膜息肉？3.高血压？第7页处理方式？第8页处理方式降压全子宫+双侧附件切除术第9页子宫内膜不典型增生子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性内膜增生，由于腺体构造(大小和形态)变化、腺体和间质百分比变化(＞1:1)造成子宮内膜量增多。不一样程度及不一样类型增生最后发展为子宫内膜风险不一样，精确诊断和合适治疗能够减少这种癌前病变转化为癌症风险。因此·精确诊断子宮内膜增生病理类型，对不一样类型增生进行合理治疗具有主要临床意义。目前，无论国内或国际上，有关子宮内膜增生性疾病诊断标准尚未統一，治疗也缺乏规范化。为方便国内各级医师更加好地诊治和规范化管理子宫内膜增生性疾病，更新该领域国内外进展，中国妇科内分泌专家基于我国详细情况，结合国内外有关规范和进展.制定了“中国子言内膜增生诊断共识”，目标是以最新循征医学证据为根据，为临床医生提供最新诊断和治疗规范。第10页子宮内膜增生分类

内膜増生分类在国内外尚不统一。中国始终采取是2023年修正版WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级:(1)增生内膜;(2)简单増生;(3)复杂增生;(4)不典型增生。由于循征医学证据表白，在子宫内膜增生病例中，存在不典型增生者与无不典型增生者，二者治疗、预后有着很大差异，因此2023年WHO又对其分型办法进行了修订.修订版WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宮内膜增生分为两类:(1)子宫内膜増生不伴不典型増生（EH）;(2)子宫内膜不典型增生(AH)子宫内膜上皮内瘤样变(EIN):(1)良性子宫内膜増生;(2)恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变；（3）恶性：内膜腺癌第11页癌变风险指数EH是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质百分比增加，不伴有细胞不典型性変化。子宫内膜増生不伴不典型増生(AH)进展为分化良好子宫内膜癌风险为：1%-3%。AH/EIN指过度增生子宫内膜腺体存在细胞异型性，但缺乏明确漫润证据。平均发病年纪53岁，约25％～40％子宫内膜不典型增生患者同步存在子宫内膜癌。约1/4～1/3AH/EIN患者在诊断后立即行子宫全切手术时、或诊断后1年内发觉有子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌长期风险増加14～45倍。第12页子宮內膜增生风险原因子内膜增生主要原因是长期无拮抗雌激素刺激。因此其风险原因包括育龄期妇女长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素卵巢肿瘤:肥胖女性起源于脂肪细胞雌激素过多:长期外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗;乳腺癌术后接收长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕家族病史(尤其是子宮内膜癌、结肠、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌高危原因。第13页临床体现育龄妇女可体现为不规则子宮出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时体现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宮内膜癌主要症状，有90％以上绝经后子宮内膜患者有阴道出血症状2.其他症状:包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。第14页内膜增生诊断B超及MRI对内膜增生具有一定筛查作用，确诊需要进行诊断性刮宮或宮腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查。内膜增生确诊需要内膜组织学检查；因此获取子宮内膜标本办法及精确性极为主要。典型获取子宫内膜办法是诊断性刮宫:内膜吸取活检法通过样本管取样，与诊断刮宫相比也许漏过率过高，尚缺乏足够临床研究证据;诊断性宮腔镜在获取内膜标本精确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫第15页内膜增生治疗(一)EH治疗:EH在23年内发展为子宫内膜癌风险不大于5％，通过观测随诊，超出80％思者能够自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥群、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者提议长期、定期使用孕激素治疗，治疗目标是控制异常子宮出血、逆转子宫内膜及避免少数患者发展为子宮内膜癌第16页1.药品治疗:为首选治疗方式，大部分患者能够通过药品治疗转化为正常内膜。单纯孕激素口服或局部治疗为首选。(1)孕激素后半周期序贯治疗:推荐药品包括醋酸甲羟孕酮16～-20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d月经周期第11～16天起始，每个周期用药需最少12～-14d，连用药3-6个周期。孕激素后半周期治疗内膜逆转率可达80％-98%。(2)孕激素连续治疗:近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10～20mg/d、炔诺酮10-15mg/d，连续用药3-6个周期。(3)含左炔诺孕酮宫内节育系統(LNG-IUS):研究以为LNG-IUS疗效更加好，有报道其内膜逆转率高达100％。植入后连续用6个月至5年，因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不與型增生子宮内膜增生首选方案第17页药品治疗随访国内外对EH合适随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采取治疗3～-6个月后行内膜活检一次;英国皇家妇产科医师学院(RCOG)2023年公布子宫内膜增生管理指南》挂荐最少6个月一次内膜活检。我们推荐治疗过程中最少6个月复检一次，在最少有连续2次间隔6个月组织学检查成果为阴性后，可考虑终止随访;但对于内膜增生风险仍然存在患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥群、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，提议2次转阴后改为每年活检随访一次。假如发生AH/FIN、子宫内膜癌，应给予恰当治疗。EH会显著影响患者生育力，对于有生育要求患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕。第18页手术治疗全子宮切除不是EH治疗首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在下列情况下可考虑选择手术:(1)随访过程中进展为子宮内膜不典型增生而不乐意继续药品治疗(2)完成孕激素规范治疗后复发子宫内膜增生(3)EH治疗12个月内膜无逆转(4)连续异常子宮出血(5)不能定期随访或治疗依从性差患者。方式为全子宫切除术，不提议内膜切除术。第19页AH/EIN治疗治疗分为手术治疗和药品治疗。采取何种治疗办法要据者是否有生育要求及年纪决定。第20页1.无生育要求患者由于AH或EIN有4％～-30％左右几率发展为子宮内膜癌，同步合并子宫内膜癌百分比也很高，因此，假如患者没有生育要求，全子宮切除术是该病治疗首选，不提议内膜切除术。绝经前女性是同步切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可减少后来发生卵巢癌风险。第21页有生育要求患者对于有生育要求患者或不能耐受手术患者选择药品治疗.孕激素是其主要治疗办法。内膜完全逆转中位时间是6-9个月，假如治疗9～12个月病灶连续存在或进展，应进行手术治疗。(1)AH/EIN保存生育治疗适应证:①强烈要求保存生育能力;②年纪不大于45岁;③元药品禁忌证或妊娠禁忌证;有良好依从性，能及时随访并进行定期病理检查。第22页有生育要求患者

对于希望保存生育功能女性，应充足通知保存生育能力治疗也许获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌风险，活检病理诊断为AH/EIN患者中同步合并子宫内膜癌百分比高达19％～45％。在进行保守治疗之前.应进行全面评定，以除外子宮內膜浸涧癌和也许合并存在卵巢癌，并签订知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特性和肿瘤标志物体现情况制定管理和随访方案。鉴于保守治疗较高复发率，一旦患者放弃生育力保存，应进行手术切除子宮。第23页AHI/EIN保存生育治疗办法采取药品治疗，首选大剂量孕激素治疗。能够选择如下办法:①醋酸甲地孕酮(MA):160mg，qd-bid，口服。②醋酸甲羟孕酮:250mg，qd～-bid，口服;或者1000mg/周，肌注。③含左炔诺孕翻宫内节育系统(LNG-IUS)研究以为LNGIUS对AH/EIN逆转率90％。④其他:目前尚有其他办法治疗AH/EIN报道如:宮腔镜切除病灶及其周围组织十MA160mg六个月。对于存在胰岛素抵抗或尿病患者采取二甲双孤联合达英35治疗办法，但目前报道病例数较少GnRH-a也是治疗内膜增生药品选择之ー，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，使用方法为3.5-3.75mg/4周，3-4个月后进行评定，一般连续使用不超出6个月。但资料报道治疗停顿后1.5～2年复发率为19％～25％，因此，其作用需更多临床研究支持。第24页药品治疗随访①评定疗效:治疗期间3个月进行一次内膜检查，能够在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评定疗效，根据对药品反应情况调整改疗剂量或方案，直到连续两次内膜活检阴性;对保存子宮、无症状、活检已经连续两次转阴妇女・提议每6～12月进行一次内膜活检;②清除风险原因:治疗期间应积极清除造成内膜增生危险原因，如肥胖、胰岛素抵抗等;③不良反应监测:长期大剂量孕激素应用也许发生体重增加