肾上腺皮质功能减退症

肾上腺皮质功能减退症浙江大学医学院从属邵逸夫医院张楠第1页

肾上腺解剖1234目录继发性肾上腺皮质功能减退症

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2肾上腺皮质功能减退症分类慢性原发性肾上腺皮质功能减退症45肾上腺危象第2页肾上腺皮质髓质包膜球状带：醛固酮束状带：皮质醇网状带：性激素髓质：肾上腺素

去甲肾上腺素皮质肾上腺解剖第3页下丘脑垂体肾上腺CRH皮质醇++－ACTH－下丘脑－垂体－肾上腺轴第4页肾上腺皮质功能减退症分类

急性肾上腺皮质功能减退症又称肾上腺危象

慢性肾上腺皮质功能减退症按起病快慢分类第5页按病变部位分类原发性：肾上腺疾病所致Addison病

继发性：下丘脑分泌CRH不足或腺垂体分泌ACTH不足肾上腺皮质功能减退症分类第6页又称Addison病（阿狄森氏病）多种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏，肾上腺皮质激素不足，促肾上腺皮质激素(ACTH)及其有关肽如促黑素分泌增多典型艾迪生病肾上腺破坏一般都在90%以上，并且不但影响束状带和网状带也影响球状带，肾上腺结核还影响髓质。因此，糖皮质激素、肾上腺性激素和盐皮质激素同步缺乏。慢性原发性肾上腺皮质功能减退第7页病因

一、肾上腺结核：

只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。多伴有肺、骨或其他部位结核灶。在50年代约占慢性肾上腺皮质功能减退半数，近年随结核病被控制而逐渐减少，约占20%，肾上腺为干酪样坏死病变，肾上腺钙化常见。

第8页病因二、本身免疫紊乱：

特发性本身免疫反应引发肾上腺皮质萎缩为目前最多见原因，占65%，血清中经常能够测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒体内。

本病多伴有其他本身免疫紊乱疾病。如本身免疫性多发性内分泌腺病综合症（PAS),包括1型和2型（Schmidt综合征），可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。第9页病因

三、其他：

恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者10％有双侧肾上腺转移，以肺癌和乳腺癌为多见。也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。肾上腺真菌感染，巨细胞病毒感染，多见于艾滋病后期。

第10页恶性肿瘤转移白血病浸润淋巴瘤淀粉样变性血管栓塞先天性肾上腺发育不良肾上腺脑白质营养不良症皮质醇抵抗双侧肾上腺切除放射治疗破坏肾上腺酶系抑制药酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特细胞毒性药品双氯苯二氯乙烷(o.p’-DDD)ACTH不敏感综合征胆固醇代谢缺陷症其他少见原因第11页临床体现一、发病迟缓

也许在数年后才引发注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激而诱发肾上腺危象，才被临床发觉。第12页临床体现二、色素沉着

皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为显著。色素沉着原由于糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌反馈抑制削弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症患者MSH和ACTH水平显著减少，故均无色素沉着现象。第13页Addison病皮肤粘膜色素沉着与正常人对比第14页与正常人对比第15页临床体现三、乏力

乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。系电解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。四、胃肠道症状

如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化道症状多见于病程久，病情严重者。第16页临床体现五、心血管症状

由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。六、低血糖体现

由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低，但因病情发展迟缓，多能耐受，症状不显著。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严重者可出现震颤、视力含糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素尤其敏感，虽然注射很小剂量也能够引发严重低血糖反应。第17页临床体现七、精神症状

精神不振、表情冷淡、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦燥，甚至谵妄和精神失常。八。肾上腺危象病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。九、其他

对麻醉剂，镇定剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如阳萎，月经紊乱等。十、原发病体现

如结核病，多种本身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征多种症状第18页临床体现总结糖皮质激素即皮质醇缺乏可引发乏力、倦怠、食欲减退恶心和体重下降；可引发糖原异生能力削弱，肝糖原耗竭及对胰岛素敏感性增加不耐饥饿易出现低血糖；应激能力下降易患感冒和其他感染。盐皮质激素缺乏可引发机体丢钠增多，体液丢失，血容量下降、体位性低血压低血钠、高血钾和轻度代谢性酸中毒；加之糖皮质激素对儿茶酚胺“允许”作用削弱，心搏量和外周阻力下降，深入加重体位性低血压；肾脏对自由水消除能力削弱，易发生水中毒肾上腺性激素主要是弱雄激素缺乏,在女性体现比较显著，为阴毛和腋毛脱落和性欲下降。ACTH和促黑素分泌增多可引发皮肤黏膜色素沉着。

2023/10/10第19页辅助检查一、一般检查①血像检查

有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。②血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约1／3病例低于正常范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖，继发性仅有低钠血症。③心电图低电压和T波低平或倒置，Q～T时间可延长。④X线检查，可见心影缩小，呈垂直位。第20页辅助检查二、特殊检查（1）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）和17酮皮质类固醇（17KS）排出量低于正常。其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。（2）血浆皮质醇测定，多显著减少，并且昼夜节律消失。8am水平减少更故意义，正常范围也不能排除本病，第21页辅助检查三、血浆ACTH基础值测定

原发性肾上腺皮质功能减退者显著增高，多超55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之间（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。第22页血肾素活性、血管担心素Ⅱ和醛固酮测定：原发性肾上腺功能减退症患者因球状带受累，因而血醛固酮水平低下，肾素活性可升高或在正常范围，血管担心素Ⅱ显著升高。继发性肾上腺皮质功能减退症患者无此变化。

2023/10/10第23页ACTH兴奋试验迅速ACTH1～24兴奋试验静脉注射250µgACTH1～24分别于0、45min抽取血标本成果判断：

①正常反应，基础或兴奋后血皮质醇大于552nmol/L(F≥20µg/dl)

②原发性肾上腺皮质功能减退症，由于内源性ACTH已经最大程度兴奋肾上腺分泌皮质醇，因此，外源性ACTH不能深入刺激皮质醇分泌血F基础值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。

2023/10/10第24页③继发性肾上腺皮质功能减退症，在长期和严重继发性肾上腺皮质功能减退症，血F呈低反应或无反应。如连续注射3～5天，则血F上升能逐渐改善，为迟发反应。2023/10/10第25页小剂量迅速ACTH1～24兴奋试验：静脉注射0.5µg/m2体表面积或1µgACTH1～24，分别于0、20和(或)60min抽取血标本。成果判断：①正常反应，基础或兴奋后血F≥496.8nmol/L(8µg/dl)②继发性肾上腺皮质减退症，血F不上升。

2023/10/10第26页辅助检查四、病因检查

结核性者在肾上腺区X光片中也许看肾上腺内钙化灶也也许有其他组织和器官结核病灶。在本身免疫性肾上腺皮质破坏患者血清中也许测到肾上腺皮质抗体，病人经常伴有其他本身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者，也许发觉原发性癌灶。第27页诊断和鉴别诊断(1)慢性消瘦：慢性肝炎肝硬化所致消瘦可检出肝炎病毒、肝功能异常等；结核病、恶性肿瘤有全身消瘦恶病质等，并可找到原发病灶；甲亢是引发消瘦最常见内分泌疾病之一，根据典型症状和体征及T3、T4可确诊；糖尿病致消瘦可根据“三多一少”症状及FPG和OGTT确诊；神经性厌食性消瘦无器质性病变。(2)低血压：黏液性水肿性低血压根据T3、T4、TSH及TRH兴奋试验可确诊；嗜铬细胞瘤所致低血压可体现为直立性低血压或高血压与低血压交替出现，血、尿儿茶酚胺及VMA异常，可有冷加压试验、胰高血糖素试验异常，影像学检查可发觉。肾上腺皮质或肾上腺外肿瘤；糖尿病患者易出现体位性低血压

第28页(3)低血糖：应与胰岛素瘤性低血糖、肝源性低血糖、药源性低血糖等鉴别。(4)慢性纤维性肌痛症(fibromyalgia)：慢性纤维性肌痛症是一种病因不明、常见于年轻妇女肌肉骨骼疼痛病症，主要临床体现特点为广泛肌肉骨骼疼痛、多发性压痛点忧郁、疲乏和失眠、功能性致残(functionaldisability)，须排除其他疾病所致上述症状才能确诊，且由于其症状普遍被人忽视和不被理解易误诊。

2023/10/10第29页(5)慢性虚弱综合征(chronicfatiguesyndrome)：慢性虚弱综合征常见于20～50岁妇女，以严重乏力、肌痛、淋巴结病、关节痛、寒战、发热、运动后易疲乏为主要临床体现，其病因不明，也许和感染、免疫、神经及精神原因有关。具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。2023/10/10第30页诊断和鉴别诊断

垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症鉴别用CRH兴奋试验可鉴别垂体性与下丘脑性肾上腺皮质功能减退症，但对治疗指导意义不大。

垂体性肾上腺皮质功能减退症患者CRH刺激下无显著ACTH反应，而下丘脑性肾上腺皮质功能减退症ACTH反应呈过度和延迟。

2023/10/10第31页治疗一、基础治疗

平时进高钠饮食（8-10g/日），替代疗法能够服氢化考松每天20～30mg，或强地松5～7.5mg，应清晨服总剂量2／3，下午服1／3如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症，则能够加用小剂量盐皮质激素，如9α－氟氢考地松每日0.2mg或每个月肌注三甲醋酸去氧皮质酮125mg。能够根据病情小剂量逐渐递增剂量，根据患者症状，电解质，尿二十四小时游离皮质醇，血压，电解质及工作活动情况调节剂量。第32页治疗某些怀孕期间最后三个月，氢化可松用量需适当增大。接收小手术、局麻、有创检查时无需调整用量。中性（如DSA、内镜）前，氢可50-100mg静注。大型手术者应在进手术室前肌注氢可100mg，麻醉恢复时肌注或静注氢可50mg，然后每6-8小时注射一次，直至二十四小时。假如病情控制满意，则减量至每8小时肌注或静滴25mg，维持3-5天。小朋友首选氢可，替代用量要适量，每6-12月复查一次，根据生长发育情况调整用量。2023/10/10第33页治疗雄激素具有蛋白质同化作用，可改善周身倦怠、食欲不振和体重减轻等症状。孕妇、充血性心力衰竭患者慎用。甲睾酮5.0mg每天2-3次，口服或舌下含服。2023/10/10第34页感染应激：创伤、手术、分娩、过劳呕吐、腹泻突然中断肾上腺皮质激素治疗肾上腺危象肾上腺皮质功能减退症如未得到恰当治疗，或在应激情况下未及时增加糖皮质激素剂量，或肾上腺急性大面积破坏或垂体卒中坏死，造成肾上腺皮质功能急性衰竭，引发肾上腺危象。第35页原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重消化系统：恶心、呕吐、腹泻、严重脱水心血管系统：血压减少、心率快、脉细微神经精神系统：精神失常高热低血糖症低血钠症血钾：可低可高易休克、昏迷、死亡肾上腺危象第36页治疗二、急性皮质功能危象治疗在轻度应激时每天增加氢化考地松50mg左右，不能口服者能够静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时急救。

①补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天2～3L，

补充葡萄糖液，避免低血糖

②糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化可松或琥珀酰氢化可松100mg，使血浆皮质醇浓度达成正常人在发生严重应激时水平。后来每6小时静脉滴注100mg，第三天逐渐减量，呕吐停顿后，能够改为口服氢化考松50～60mg/d。能够加用9α－氟氢可松。第37页治疗三、病因治疗如免疫抑制剂，抗结核治疗等。四、围手术期治疗：

术前纠正水电解质紊乱及脱水情况

进手术室前氢化可松100mg静脉或肌注，术中氢可50mg/q6h，术后氢化可松25-50mg/q6h,并根据患者情况增加剂量至200-400mg/D.第38页继发性肾上腺皮质功能减退症是由于垂体疾病引发ACTH分泌不足或下丘脑疾病引发CRH分泌不足，继之垂体ACTH分泌不足其成果都可引发肾上腺皮质醇及去氢表雄酮和雄烯二酮分泌不足。(1)长期大量摄入外源糖皮质激素：长期大量摄入外源性糖皮质激素是最常见继发性肾上腺皮质功能减退症原因下丘脑-垂体-肾上腺轴处于严重抑制状态。肾上腺皮质功能低下症状，经常在停药48h内出现。这种低下在停药后可连续长达1年以上。

2023/10/10第39页(2)席汉(Sheehan)病垂体瘤卒中和颅脑外伤：因产后垂体出血坏死引发席汉病、垂体瘤卒中和颅脑外伤引发垂体柄损伤都可引发急性垂体前叶乃至全垂体功能低下，其中包括继发性肾上腺皮质功能减退症。垂体ACTH瘤和肾上腺皮质醇分泌瘤术后，下丘脑垂体肾上腺轴仍处于抑制状态肾上腺皮质功能一般需要六个月至1年才能恢复。

(3)下丘脑垂体占位、浸润和感染等疾病：可引发整个垂体前叶激素低下体现，肾上腺皮质功能减退是其中体现之一。

(4)孤立性ACTH缺乏：少见，且病因不