一列胰腺癌患者的治疗：整体治疗 全程管理

1整体治疗

全程管理

——一例胰腺癌患者的治疗2彭xx男性49岁

2015-06中旬开始出现持续性中上腹束带状刺痛既往有高血压病史外院腹部超声未见异常；胃镜提示慢性胃炎按胃炎给予对症治疗无明显效果病情简介3病情简介2016-01-29外院CA19-9：605.3U/ml2016-01-30外院头颅、胸腹部平扫CT：胰腺头部低密度影，胰腺癌可能性大；左肺上叶前段及双肺下叶结节影，建议随诊；头颅CT未见明显异常2016-01-30外院上腹部MR+胆管MRCP：胰头钩突占位性病变（大小约7.6x4.0cm），考虑胰腺癌，累及胆总管胰腺段及总胰管头端，包绕肠系膜上动、静脉，并周围少量积液2016-01-30MR2016-01-30MR2016-01-30MR+MRCP2016-01-30胸部平扫CT2016-01-30头颅平扫CT92016-02-01我院超声胃镜：胰头可见一大小约4.5x3.1cm低回声包块，与大血管关系密切，周围可见略肿大淋巴结，多考虑胰腺癌病情简介活检病理：查见癌细胞，考虑导管腺癌2016-02-01EUS-FNA102016-02-02PET-CT胰头部病变（3.7x2.5x3.4cm），考虑胰腺癌；腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结11左肺下叶后基底段可见一高密度结节（0.9x0.8cm），呈葡萄糖谢异常增高，多考虑恶性病变（转移性病变？肺癌？）2016-02-02PET-CT12诊断：胰腺癌；肺转移癌不除外临床分期：cT4N0MxKPS评分：90分治疗意愿：强经济状况：可

基线评估13多学科讨论治疗方案：手术？

化疗？

放疗？

化放疗？

靶向+化疗？

免疫治疗?

中医中药？讨论结果：交界可切除胰腺癌；肺转移癌不除外治疗：先化疗

后手术

1415治疗经过（一）2016-02-04万年历2016-042016-02FOLFIRINOX方案（奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+氟脲嘧啶）化疗4周期骨髓抑制3级腹泻2级肺部真菌感染万年历2016-042016-02毒副反应16疗效评价临床症状：腹痛缓解CA19-9：降低CA19-9化疗前化疗后2016-05-15CT评估17182016-05-15CT评估化疗前化疗后评估：PR19万年历252016年05月剖腹探查术：胰腺肿块包绕肠系膜上动脉，粘连紧密，难以分离，需行自体小肠移植、下腔静脉切除吻合，与家属沟通后放弃手术治疗经过（二）20治疗经过（三）2016-06-11

FOLFIRINOX方案2周期CA19-9：

升高151.7U/ml

413.8U/ml

2016-07-15CT：左侧胸膜下小结节灶，大致同前；胰头钩突部占位较前增大，符合胰腺癌，肠系膜上静脉受压（因系统故障，无CT片）评估：PD21治疗经过（四）吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇7次毒副反应胃肠道反应1级骨髓抑制1级万年历2016-102016-0722评估：SDCA19-9疗效评估CA19-9：降低2016-10-21CT：与2016-07-15比较，胰头钩突部占位较前增大（2.8cm），符合胰腺癌，肠系膜静脉受压

（因系统故障，无CT片）临床表现：症状缓解23放疗（胰腺区70.2Gy/18F，高危预防区54Gy/18F）同期口服替吉奥化疗毒副反应：1级胃肠道反应治疗经过（五）万年历2016-11-282016-10-28疗效评估临床表现：症状缓解CA19-9：

降低314.2U/ml207.4U/ml2017-02-16CT：与2016-10-21比较，胰头钩突部占位较前增大（3.1x4.1cm），符合胰腺癌，肠系膜上动静脉受侵犯（因系统故障，无CT片）评估：SD2425治疗经过（六）替吉奥单药维持化疗万年历2018-052017-0226CA19-9疗效评估临床表现：症状缓解CA19-9：降低2018-03-14CT：与2017-02-16比较，胰头钩突部占位较前缩小（2.5x3.1cm），肠系膜上动静脉受侵犯评估：SD27

2018-04-18左侧腰部钝痛、近期记忆力减退CA19-9：升高57.9U/ml113.7U/ml治疗后随访原胰头部团块状略低密度软组织病变较前明显缩小，未见明显葡萄糖代谢异常增高，提示胰腺癌治疗效果显著PET-CT2018-05-152016-02-02282018-05-15PET-CT左肺上叶及斜裂处几个新发高密度结节灶，均考虑转移性病变左侧髂骨翼新发溶骨性病变，多考虑转移右侧臀大肌病变，不除外转移2930左侧丘脑、侧脑室内肿瘤性病变（4.5x2.5x1.8cm），待除外转移瘤评估：PD2018-05-25头颅MRI+DWI312018-05-19吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇1次2018-06-08颅内转移瘤放疗（60Gy/30F）2018-08-05吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇2次毒性反应1级胃肠道反应

治疗经过（七）322018-09-09右侧髋部、右侧大腿疼痛加重KPS评分：70分CA19-9：明显升高评估：PD疗效评估CA19-92018-09-13尼妥珠单抗+FOLFIRINOX方案化疗1周期毒性反应2级胃肠道反应治疗经过（八）33342018-09-20两侧髋部、右侧大腿疼痛加重KPS评分：50分新增面部、腹壁、右侧肩背部多发皮下结节CA19-9：升高409.2U/ml514.3U/ml评估：PD疗效评估352018-10-04尼妥珠单抗+雷替曲塞化疗1周期毒性反应：无治疗经过（九）36CA19-9疗效评估疼痛加重、右侧肢体麻木、无力、精神差、睡眠多、记忆力差KPS评分：50分皮下结节较前增大CA19-9：升高514.3U/ml605.6U/ml2018-08-022018-10-23左侧肺门占位基本同前；双肺小结节，请随诊CT评估372018-08-022018-10-23双侧胸廓入口多发淋巴结，考虑转移38纵隔多发淋巴结，考虑转移2018-08-022018-10-23392018-10-232018-08-02新增右侧胸壁皮下结节，考虑转移402018-10-232018-08-02新增右侧背部皮下结节，考虑转移412018-10-232018-08-02右侧臀大肌肿块较前增大，考虑转移422018-10-232018-08-02胰头低密度影、包绕肠系膜上动静脉，大致同前432018-10-232018-08-02双肾新增低密度影、左侧肾上腺增粗，考虑转移评估：PD44讨论45胰腺癌伴全身广泛转移（脑、淋巴结、肺、双肾、肾上腺、骨、臀大肌、皮下）

治疗方案？最佳支持对症治疗？手术？

化疗？

放疗？免疫治疗?

中医中药？46PD-13周期治疗经过（十）万年历2018-12-172018-10-2247炎症指标变化毒副反应无明显不良反应48疗效评价CA19-9疼痛明显减轻，右侧肢体麻木、无力好转，食欲、精神状态好转KPS评分：80分皮下结节消失CA19-9：降低评估：PR492019-01-01右侧肢体麻木、无力、行走不稳、活动不灵KPS评分：50分皮下结节消失，右侧肢体肌力下降2-3级2019-01-08超声：均未发现异常结节疗效评价50PD-1治疗前PD-1治疗后双侧胸廓入口多发淋巴结较前减小，考虑转移2019-01-08CT5051PD-1治疗前PD-1治疗后纵隔多发淋巴结较前减小，考虑转移52PD-1治疗后PD-1治疗前右侧胸壁及背部皮下转移消失53PD-1治疗前PD-1治疗后双肾多发低密度影、左侧肾上腺增粗较前减轻，考虑转移54PD-1治疗前PD-1治疗后右侧臀大肌肿块显示不清讨论55全身多处病变缩小、消失PD-1有效右侧肢体行走不稳、活动不灵原因？？颅内肿瘤进展？放疗后脑水肿？562019-01-21头颅MR+DWI左侧丘脑、透明隔、胼胝体病变较前增大，周围水肿范围增大2019-01-212018-05-25多学科讨论57最佳支持对症治疗？手术？化疗？放疗？靶向？免疫治疗?中医中药？治疗方案？58脱水降颅压治疗PD-1+贝伐珠单抗2周期右侧肢体活动受限程度减轻，肌力4级CA19-9：降低82.8U/ml正常（24.8U/ml）治疗经过（十一）万年历2019-03-232019-01-172019-02-28头颅MR+DWI2019-01-212019-02-28左侧丘脑、透明隔、胼胝体病变，灶周水肿较前改善60PD-15周期评估疼痛缓解，右侧肢体活动不灵好转，一般状态好转皮下结节消失CA19-9：降至正常无明显毒副反应评估：PR基因检测62基因检测基因变异检测结果汇总63病例特点回顾无法手术