支气管动脉栓塞术

支气管动脉栓塞术1精选2023版课件第1页历史回忆1963年Viamonle成功实行了第一例选择性支气管动脉造影（Selectivebronchialarteriography，SBAG）1974年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchialarteryembolization，BAE）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不停增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果。

2精选2023版课件第2页肺脏血管应用解剖学肺动脉为参与气体交换功能性肺血管，支气管动脉为参与营养供应血管，且支气管动脉分支在肺内和肺动脉分支有吻合。试验证明结扎叶下列支气管动脉不会引发支气管肺组织损伤。双血供3精选2023版课件第3页支气管动脉解剖变异较大起始部位：绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内积极脉腹侧壁。右侧支气管动脉起源于右侧肋间动脉（44.9%）积极脉降部（30.6%）积极脉弓（14.3%）右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于积极脉降部（86.5%）积极脉弓（10.9%）。另外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹积极脉，甚至冠状动脉等。4精选2023版课件第4页支气管动脉解剖变异较大支气管动脉类型和数目：支气管动脉干直径１－２㎜，一般为２－４支，Cauldwell根据150例尸检资料，将支气管动脉分为９型：１型：右１支左２支（40.6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）5精选2023版课件第5页支气管动脉走行和分布支气管动脉自体循环大动脉发出后来都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成复杂肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均也许起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。

6精选2023版课件第6页7精选2023版课件第7页8精选2023版课件第8页大咯血临床体现：呼吸系统疾病9%～15%可引发咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等。咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。

9精选2023版课件第9页大咯血临床体现：大咯血认定：多定义为二十四小时咯血量200ml～300ml以上为大咯血。也有定义血细胞比容减少30%为大咯血。据估计肺泡内积血量达400ml即可出现显著氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压变化和紫绀等威胁生命症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。但应注意排除从鼻咽部及胃内出血。10精选2023版课件第10页大咯血病因：有100余种，多见：以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9%)较少见：肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等。少数不明原因大咯血。其中肺结核所致出血压力大易复发；而肺部炎症和肿瘤所致压力较小不易复发。11精选2023版课件第11页支气管动脉栓塞术适应症：一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行BAE治疗。包括（1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）；（2）需手术治疗，暂不具有手术条件，必须先控制出血者；（3）咯血经手术治疗后复发者；（4）回绝手术治疗大咯血病人，（5）BAE术后复发咯血者。

12精选2023版课件第12页支气管动脉栓塞术禁忌症：（1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者；（2）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞先天性心血管病患者；（3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引发脊髓损伤而致截瘫者；（4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂显著返流者。

13精选2023版课件第13页栓塞办法：文献所述病例均为采取Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行BAG确定出血部位、程度，再行治疗性BAE栓塞出血血管。且BAG显示完整动脉构造，为栓塞咯血支气管动脉提供途径，是进行BAE先决条件。胸部摄片及CT尤其是HRCT对出血部位确实定显著优于支气管镜，当BAG也未发觉异常时(65%)，可根据临床检查确定也许出血部位进行栓塞。14精选2023版课件第14页支气管动脉造影（BAG）：可采取5F或6F胃左动脉导管，Cobra导管等，在DSA监控下，将导管插至胸积极脉弓处并成形，拉至胸积极脉相称于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推非离子型造影数毫升确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。右肺病变发生率高于左肺，尤右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清楚地显示出血病灶部位。造影一方面可显示病灶直接出血征象（病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血量≥0.5—1.0ml可显示外溢），动态观测更为显著，为最可靠定位指标，但显示率不高，为2%--24%。15精选2023版课件第15页详细体现为：（1）肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；（2）同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。另一方面可显示间接出血征象：（1）患侧支气管动脉增粗；（2）病灶血管增多、紊乱；（3）动脉瘤样变化；（4）支气管动脉—肺动脉瘘形成；（5）病灶肺实质内存在较弥散浓染区.16精选2023版课件第16页

2）支气管动脉栓塞（BAE)当肺部有慢性病或先天性心脏病史，造成肺动脉血运障碍，气体交换不良时，支气管动脉可增粗，起代偿肺动脉作用，同步血流快，流量大，利于区分病变部位，插管，药品灌注及栓塞剂进入病变血管。确定出血部位后，采集一张造影片以备参照，然后将导管伸至所需支气管动脉开口，行栓塞治疗，肺癌所致出血则先行药品灌注化疗后再行BAE。17精选2023版课件第17页国外文献报道即时止血率为76.6%～92.9%[20]，（1）选择性支气管动脉插管（Selectivebronchialarteryembolization,SBAE）及同轴超微导管选择栓塞技术（3FSP导管），首先能够避免或减少栓塞剂返流引发误栓，其次避开支气管动脉肺门附近发出食管动脉及其他小分支，支气管动脉脊髓支多数起自肋间支气管动脉，由肋间支发出行选择性插管，避开肋间动脉就能够避免误栓脊髓动脉。18精选2023版课件第18页（2）明胶海绵采取1㎜大小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小病灶使之栓塞，减少侧支循环形成，且分布均匀，又能避免液体栓塞剂所致广泛支气管粘膜坏死。但明胶海绵在一定期间内会被吸取，而使栓塞血管再通，可采取与末梢栓塞剂鱼肝油酸钠联合应用，鱼肝油酸钠已被证明为一种有效末梢栓塞剂。（3）先用明胶海绵颗粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明胶海绵条（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，从而作到栓塞长期，稳定效果，明胶海绵经高温消毒后变性，在体内停留可达180天

。19精选2023版课件第19页（4）用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂混合栓塞，当见到血流迟缓或完全停顿时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。（5）亦有学者用明胶海绵加红霉素联用，报告有较好疗效。（6）国外文献有报道用直径0.3～0.5㎜PVA联用直径2㎜PVA，或联用直径2--3㎜铂金弹簧圈，或与明胶海绵联用，效果较抱负，国内有关PVA在大咯血中应用报道较少.20精选2023版课件第20页21精选2023版课件第21页22精选2023版课件第22页23精选2023版课件第23页24精选2023版课件第24页注意事项但需注意，盲目追求将导管插至几乎接近出血部位，不但没有必要，并且会引发前向血流减少，增加栓塞剂返流危险性。在介入过程中应：（1）尽也许探明供血动脉条数，给予栓塞；（2）每次动脉栓塞时应及时造影。随时调整导管头位置；（3）在支气管动脉——肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以避免细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采取明胶海绵条栓塞则较安全。

25精选2023版课件第25页注意事项：（1）栓塞支气管动脉后应行靶血管造影，充足显示血管栓塞后显影情况，如支气管动脉造影时显示中断，证明栓塞成功，不然采取补救措施或更换栓塞剂再行栓塞，直至将靶血管完全栓塞为止；（2）注意导管头深入靶血管位置及靶血管有没有脊髓动脉分支，严防栓塞剂造成脊髓损伤；（3）术后应用抗生素治疗3天，同步嘱患者轻咳，避免栓塞剂脱落。26精选2023版课件第26页BAE疗效评价：（1）止血标准：

①基本治愈或即刻止血。治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停顿。即时止血成功应以术后二十四小时出血停顿为准。②显效：咯血复发，但咯血总量不大于100ml或较治疗前减少90%以上。③无效：咯血较治疗前无显著改善。27精选2023版课件第27页BAE疗效评价：术后复发咯血定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一种高峰期为BAE术后1---2个月，其主要原由于：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸取。第二个高峰期为BAE术后1～2年，主要原由于原有病变进展，出现新出血灶和/或侧支循环形成。而术后2—3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。28精选2023版课件第28页BAE疗效评价：

（2）不一样病因BAE后来疗效不一样，Haykawa等将引发咯血病因分为四种：肿瘤组，疗效最差非特异性炎性病变组，特异性炎性病变组，支气管扩张组，疗效最佳。29精选2023版课件第29页BAE疗效评价：辅助治疗心功能抗生素治疗化疗或抗癌治疗贫血患者补血，以达成满意效果。原发病治疗30精选2023版课件第30页在支气管动脉未见明确出血血管时，应在异位起源支气管动脉及肺外侧支动脉寻找出血部位。并提议临床拟作BAE时术前应尽也许不用或少用血管收缩剂，因也许造成出血动脉找不到或找不全。

31精选2023版课件第31页BAE术中及术后并发症：（1）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入积极脉；（2）发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓和；

32精选2023版课件第32页BAE术中及术后并发症：（3）而脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道—支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等严重并发症，应尽也许避免。某些作者以为假如有大脊髓动脉起源于支气管动脉，则应视为BAE绝对禁忌症。其预防一是要提升插管技术，注意识别有没有支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最佳用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不一样程度下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性变化，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有也许造成永久性截瘫。一但发生脊髓损伤体现，处理标准是扩血管，脱水，激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗；33精选2023版课件第33页BAE术中及术后并发症：（4）栓塞后数月内再咯血，是因栓塞不彻底或栓塞剂吸取造成部分再通或侧支血管再生所致，可经反复造影证明后再行栓塞术，必要时择期外科手术治疗；（5）造影剂过敏等。34精选2023版课件第34页五、评价与展望BAG，BAE在急、慢性大咯血治疗中发挥着越来越主要作用，且大多数学者推荐为首选治疗办法。有文献报道在无法确认脊髓动脉时采取比纵隔分支动脉稍大明胶海绵颗粒丝线颗粒注入，发觉栓