消化道出血内科学

1消化道出血

GastrointestinalHemorrhage

(GH)第1页2目要求

一、熟悉消化道出血病因。二、掌握消化道出血临床体现、诊断、鉴别诊断。三、掌握消化道大量出血治疗。第2页3概述（Ⅰ）消化道出血是指从食管到肛门之间消化道出血。包括上消化道出血、中消化道出血、下消化道出血、全身性疾病。

第3页4概述（II）分类按部位:上中下按病因：食管、胃底静脉曲张破裂出血与非食管胃底静脉曲张破裂出血。按出血量多少：大量出血与非大量出血。按起病急缓与病程长短：分急性与慢性出血（可体现为显性或隐匿性）。第4页5部位与范围第5页6部位与病因：屈氏韧带为界第6页上消化道出血最常见：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂.、急性糜烂性出血性胃炎及胃癌。其他：①食管疾病。②胃十二指肠疾病。③胆道出血。④胰腺病变累及十二指肠。7第7页中消化道出血肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、多种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等8第8页下消化道出血痔、肛裂最常见，其他包括肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。9第9页全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病等其他：尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等10第10页11病因（食管疾病）第11页12病因（胃部疾病）第12页13病因（食管贲门粘膜撕裂伤伴出血）第13页14病因（食管胃底静脉曲张）第14页15病因（食管静脉曲张）第15页16病因（胃底静脉曲张）第16页17病因（食管静脉曲张破裂出血）第17页18病因（胃底静脉曲张破裂出血）第18页19病因（应急性溃疡并出血）第19页20病因（应急性溃疡并出血）第20页21病因（胃溃疡并出血）第21页22病因（胃癌并出血）第22页23病因（胃间质瘤并出血）第23页24病因（毕II式术后出血）第24页25病因（胃血管增生不良并出血第25页26病因（恒径动脉综合症）第26页27病因（胆道出血）第27页临床体现消化道出血临床体现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者年纪及循环功能代偿能力有关。28第28页29临床体现一、呕血hematemesis）黑粪（melena）：UGH特性性体现第29页30临床体现（一）呕血：出血部位在幽门以上常有呕血。若出血量少、速度慢也可无呕血。幽门下列部位出血如出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引发恶心、呕吐而体现为呕血。呕血多呈棕褐色咖啡渣样，如出血量大，未与胃酸充足混合即呕出，则为鲜红色或有血块。第30页31临床体现（一）黑粪上消化道大出血后都有黑粪，黑粪呈柏油样（tarrystool），粘稠而发亮。当出血量大，血液在肠道内推进快，粪便可呈暗红或鲜红色第31页32临床体现（二）血便和暗红色大便多为中或下消化道出血临床体现，一般不呕血。上消化道出血量大而血液在场内推进快者，也可体现为暗红色大便甚至鲜红色第32页33临床体现（三）失血性周围循环衰竭

症状：头晕、心慌、乏力、肢体冷感、出冷汗，突然起立时发生晕厥。体征：心率加快、血压偏低休克征象：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快。尿量减少。第33页34临床体现（四）贫血与血象变化

1、贫血：急性大量出血后都有失血性贫血。但在出血早期，RBC、HB、Hct可无显著变化在出血后3~4小时，组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血，出血后24~72小时血液稀释达成最大程度。第34页35临床体现（四）贫血与血象变化

贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有没有贫血基础、出血后液体平衡情况等原因有关。急性出血为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有显著代偿性增生，可临时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。第35页36临床体现（四）贫血与血象变化

2、Rtc：出血后24hRtc即见升高，至出血后4~7天可高达5%~15%，后来逐渐降至正常。如出血未止，Rtc可连续升高。3、WBC：上消化道出血后2~5h，WBC升高（10~20）×109/L，血止后2~3天才恢复正常。在肝硬化病人，犹如步有脾机能亢进，则WBC可不增高。第36页37临床体现（五）发热

上消化道大量出血后，多数病人在二十四小时内出现低热，连续3~5天降至正常。原因不明，也许与周围循环衰竭，造成体温调整中枢功能障碍有关。第37页38临床体现（六）氮质血症

肠源性氮质血症：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质消化产物在肠道被吸取，血中尿素氮（BUN）可临时性升高。

第38页39临床体现（六）氮质血症

一般于一次出血后数小时血BUN开始上升，约24~48小时可达高峰。大多不超出14.3mmol/L,3~4天后降至正常。对血BUN连续升高超出3~4天或显著升高超出17.9mmol/L者，若活动性出血已停顿，且血容量减少已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾病变基础上发生肾功能衰竭。第39页40诊断：

（一）确定消化道出血

1、有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭临床体现。2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，HB、RBC、Hct下降。3、排除消化道以外出血原因。第40页41排除消化道以外出血

1、呕血与咯血鉴别2、排除口、鼻、咽喉部出血3、排除进食引发黑粪：动物血、炭粉、铁剂或铋剂第41页42呕血与咯血鉴别

呕血上腹部不适、恶心、呕吐吐出、可为喷射性棕褐色咖啡色渣样、暗红色、有时鲜红色PU、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌酸性柏油样黑便，数天无血痰

咯血喉部痒感、胸闷、咳嗽咯出鲜红肺结核、肺癌、支扩、风心二狭碱性无黑便，若咽下较多有血痰数日第42页43与下消化道出血鉴别鉴别重点上消化道出血下消化道出血

既往史多有溃疡病多有下腹部疼痛肝、胆疾病史腹块及排便异常或有呕血史病史或便血史

出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块第43页44二、出血严重程度估计和周围循环状态判断

第44页45（一）出血量判断：

1、粪便OB阳性：>5~10ML。2、黑粪：50~100ML。3、呕血：250~300ML4、无显著全身症状：<400ML.5、有显著全身症状:>400~500ML6、周围循环衰竭：>1000ML第45页46（二）周围循环状态关键指标血压与心率

1、当病人由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15~20mmHg)、心率加快（上升幅度大于10次/分钟）提醒血容量显著不足。2、如血压低于90mmHg，心率大于120次/分钟，伴有面色苍白四肢湿冷烦躁不安神志不清，提醒已进入休克状态。第46页47呕血及黑粪量受较多原因影响，可综合判断，尤其是周围循环状态。第47页48三、出血是否停顿判断（一）

由于肠道内积血需通过数日（一般约3天）才能排尽。故不能据黑便作为继续出血指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：第48页49三、出血是否停顿判断（二）

1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭体现经充足补液输血而未见显著改善，或虽临时好转而又恶化；3、HB、RBC、Hct继续下降，Rtc计数连续增高。4、在补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次升高。第49页50四、出血病因诊断（Ⅰ）症状、体征与过去史可为出血病因提供主要线索。但确诊出血病因与部位需靠器械检查。第50页51四、出血病因诊断（Ⅱ）（一）临床与试验室检查1、PU：慢性、周期性、节律性上腹痛，尤其是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓和。2、急性糜烂出血性胃炎（AEHG）：有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜药品或应激状态者。

第51页52四、出血病因诊断（Ⅲ）3、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）

过去有肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝功能减退与门静脉高压临床体现者也许是EGVB。肝功能异常与血常规示WBC与PC减少，有助于肝硬化诊断。应注意上消化道出血虽然确诊为肝硬化，不一定都是EGVB，约1/3病人出血来自PU、门脉高压胃病或其他原因。第52页53四、出血病因诊断（Ⅳ）4、胃癌：中年以上病人近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者。5、Mallory-Weisssyndrome:饮酒后剧烈呕吐所致呕血。第53页54四、出血病因诊断（二）胃镜和结肠镜

1、首选2、急诊内镜检查（emergency

endoscopy）：出血后24~48小时内进行内镜检查。提升出血病因诊断精确性。两部位或多部位病变，明确出血所在。据病变特性估计继续出血或再出血也许性。第54页55四、出血病因诊断（三）胶囊内镜十二指肠降段以远小肠病变所致消化道出血是微场景难以达到地方能够选择胶囊内镜。该检查能够在活动期或静止期进行，阳性率在60%-70%。第55页56四、出血病因诊断（四）影像学

1、X线钡剂造影2、腹部CT3、血管造影：最可靠第56页57四、出血病因诊断（四）其他检查

1、选择性动脉造影2、放射性核素标识红细胞扫描3、吞棉线试验4、小肠镜

第57页58五、预后估计

提醒预后不良原因有：1、高龄病人（>65岁）；2、伴有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；3、出血量大或短期内反复出血；4、食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭5、消化性溃疡ForresterIa型。第58页59治疗消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗放在首位。第59页60一、一般急救措施Ⅰ

1、平卧位2、禁食：活动性出血期3、保持呼吸道通畅4、吸氧第60页61一、一般急救措施Ⅱ

5、监测生命体征：P、R、BP、神志、尿量，老年人心电监护。监测中心V压。6、观测：呕血、黑粪7、随时查：HB、RBC、Hct、BUN

第61页62二、积极补充血容量Ⅰ

抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施首位

1、立即查血型和配血2、尽快建立有效静脉输液通路，尽快补充血容量。3、在配血过程中，可先输平衡盐液或葡萄糖盐水第62页63二、积极补充血容量Ⅱ

4、遇血源缺乏者，可用右旋糖酐或其他血浆代用具临时替代输血。5、输足量全血：是急救失血性休克关键。下列情况为紧急输浓缩红细胞指征：（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压减少幅度大于30mmHg。（2）心率增快（＞120次/分）（3）HB<70g/L,或Htc<25%第63页64三、止血措施(Ⅰ)

（一）食管胃底静脉曲张破裂出血：出血自止率为50%，但往往出血量大，再出血率高、病死率高。1、药品止血（1）血管加压素（vasopressin，VP）

第64页65止血措施(Ⅱ)

①作用机制：通过对内脏血管收缩作用，减少门静脉血流量，减少门静脉及其侧支循环压力，从而控制EGVB。②使用方法：目前国内所用垂体后叶素含等量加压素与宫缩素。0.2U~0.4U/min入液连续静脉点滴。

第65页66止血措施(Ⅲ)

③副作用：常见者有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。

第66页67止血措施(Ⅳ)

④VP与硝酸甘油联用：即减少VP副作用，同步硝酸甘油尚有协同减少门静脉压作用使用方法硝酸甘油连续静脉点滴，据病人血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。⑤禁忌症：冠心病。第67页68止血措施(Ⅴ)

（2）生长抑素（somatostatin）：①作用机制：可显著减少内脏血流。②使用方法：

A施他宁（14肽天然生长抑素）：首剂250μg，静脉迟缓注射，继以250μg/h，连续静脉滴注。本品半衰期极短（1~2分钟），应注意滴注过程中不能中断，若中断超出5分钟，应重新注射首剂。第68页69止血措施(Ⅵ)

B奥曲肽（octreotide）为人工合成八肽。半衰期较长（90~120分钟）使用方法：常用剂量首剂100μg迟缓静脉注射，继以25~50μg/h连续静脉滴注。无显著副作用，但价格高。第69页70

2、三腔两囊管压迫止血（Ⅰ）（1）适应症：药品不能控制EGVB或反复出血作为临时止血措施为内镜止血、TIPS或外科手术发明条件。（2）三腔两囊管构造

第70页71三腔两囊管压迫止血（Ⅱ）（3）使用办法①插管前准备

A选择三腔二囊管

B压力负荷试验耐心解释取得病人配合第71页72三腔两囊管压迫止血（Ⅲ）②插管办法

A：插管深度

B：病人插管前吞服滑润剂，管外涂滑润剂。

C：插管至咽部嘱病人做吞咽动作并深呼吸。

D：若向胃管内注气时，在上腹部剑突下听到气过水声或从胃管内抽出血性胃液，提醒插管成功。第72页73三腔两囊管压迫止血（Ⅳ）③注气办法：先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（囊内压50~70mmHg），向外加压牵引，压迫胃底，若出血未止，在注气入食管囊（囊内压35~45mmHg），压迫食管曲张静脉。④压迫连续时间：不超出二十四小时，第73页74三腔两囊管压迫止血（Ⅴ）

⑤拔管指征⑥并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等⑦注意事项：

第74页75第75页76第76页773、内镜治疗

●内镜直视下注射硬化剂●皮圈套扎曲张静脉第77页78内镜直视下注射硬化剂（Ⅰ）硬化剂注射到曲张静脉内可达成止血目标。常用注射针有反复使用针、一次性注射针两种。第78页79内镜直视下注射硬化剂（Ⅱ）常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。目前多采取静脉内、大量、迅速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药品、注药后应留针数十秒至一分钟。第79页80内镜直视下注射硬化剂（Ⅲ）第80页81静脉套扎止血（Ⅰ）

套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位粘膜吸入附加在内镜前特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止血作用。第81页82静脉套扎止血（Ⅱ）

第82页83静脉套扎止血（Ⅱ）

第83页84静脉套扎与硬化联合治疗法。

第84页854、经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值犹如外科分流术。除了能有效地减少门静脉压外，尚有创伤小，分流量个体化等长处，因此目前有人提出了“急诊TIPS”概念。第85页86经颈静脉肝内门体分流术（TransJugularIntrahepaticPortosystemicShunt，TIPS)第86页875、外科手术：

分流术断流术。急症手术并发症多，病死率高，应尽可能避免。第87页88（二）非曲张静脉出血

1、抑制胃酸分泌药品：（1）作用机制：血小板聚集及凝血功能所诱导止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥。新形成凝血块在pH<5.0胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提升胃内pH值有止血作用。

第88页89１、药品治疗（2）药品及使用方法①Cimetidine：200mg，每6小时1次②Ranitidine：50mg，每6小时1次

③

Famotidine：20mg，每12小时1次

④

Omeprazole：40mg，每12小时1次

⑤

Pantoprazole：40mg，每12小时1次第89页902、内镜治疗（Ⅰ）

①注射疗法②止血夹③高频电灼④微波⑤热探头⑥激光第90页912内镜治疗（Ⅰ）止血夹

日本Olympus生产钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹