肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症

1整顿课件第1页2整顿课件第2页肺栓子起源形成于腓肠肌深部静脉静脉窦近心面传输到膝后静脉发生栓塞随血流入肺3整顿课件第3页4整顿课件第4页5整顿课件第5页6整顿课件第6页7整顿课件第7页8整顿课件第8页中等大小血栓栓塞造成肺大面积梗死肺动脉主干内血栓9整顿课件第9页血管壁血液成份血流变化静脉血栓栓塞

病理生理学

危险原因

危险分层VIRCHOW三角10整顿课件第10页血栓栓塞危险原因与VIRCHOW三角有关临床原因卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成份异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病11整顿课件第11页静脉血栓形成:血液凝块形成静脉内迟缓湍流诱导血液淤滞、促进凝血。1.纤维蛋白聚合加固血液凝块。2.血凝块增加。3.血栓形成动画.swf12整顿课件第12页静脉血栓形成:发病机制和临床后果深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞(PE)静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.深静脉血栓动画.swf13整顿课件第13页DVT常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉近端DVT(髂股型)远端DVT(腓静脉型)14整顿课件第14页深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/100040-50%发生PE.15整顿课件第15页静脉血栓形成:

从深静脉血栓形成到肺栓塞栓子血栓迁移溶解/机化扩展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面积栓塞(>50%肺循环)–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有症状非大面积栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状反复–肺动脉高压栓塞可造成:16整顿课件第16页PE常见起源包括：下肢近端DVT孤立腓肠肌静脉血栓形成盆腔血栓形成肾脏/下腔静脉血栓形成中心静脉导管PerrierA,etal.

Arch.Int.Med.1996;156:531–536.PartschH,etal.J.Vasc.Surg.1996;24:774–782.GoldhaberSZ,etal.

Lancet1999;353:1386–1389.SteinPD,etal.

Chest1999:116:909–913.RosendaalFR.Lancet1999;353:1167–1173.PE-DVT关系约50%下肢近端DVT病人患有没有症状PE约80%确诊有症状PE病人伴有深静脉血栓形成(多数为无症状)PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol.1997;45:369–375.HirshJ,etal.Circulation1996;93:2212–2245.GirardP,etal.

Chest1999;116:903–908.从DVT到PE,

基础疾病相同，经常无症状17整顿课件第17页深静脉血栓形成(DVT)腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端延展；其中13-15%发生致死性PE.近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/100040-50%发生PE.18整顿课件第18页19整顿课件第19页肺栓塞20整顿课件第20页DVT-PTE病理演变21整顿课件第21页基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以多种栓子阻塞肺动脉系统一组疾病或临床综合征;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),占肺栓塞绝大多数，是最常见类型,即一般所称肺栓塞22整顿课件第22页PTE＋DVT=VTE引发PTE血栓主要起源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常为DVT并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不一样部位、不一样阶段两种体现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）23整顿课件第23页PTE流行病学特性高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率高误诊率24整顿课件第24页危险原因

原发危险原因

：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20230A变异；先天性纤溶异常等25整顿课件第25页危险原因继发危险原因

：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等

26整顿课件第26页肺栓塞病理血栓起源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧27整顿课件第27页内科高危险性情况高危内科病人重症监护病人严重充血性心力衰竭急性呼吸系统疾病急性感染性疾病癌症心肌梗死急性神经系统疾病(如，卒中)28整顿课件第28页肺动脉大分支内血栓栓子示Zahn线远端肺动脉栓塞栓子构造29整顿课件第29页DVT-PTE病理演变30整顿课件第30页31整顿课件第31页肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症32整顿课件第32页肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降33整顿课件第33页肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加34整顿课件第34页临床体现症状：体现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥35整顿课件第35页临床体现症状：烦躁不安、惊慌、濒死感咯血咳嗽心悸猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停顿）36整顿课件第36页临床体现体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克

（massivePTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音37整顿课件第37页临床体现体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液对应体征发热38整顿课件第38页DVT临床体现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征39整顿课件第39页辅助检查

常规筛选检查:动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）

40整顿课件第40页D-二聚体测定有多可靠?D-二聚体检测阳性提醒体内有血栓形成D-二聚体检测假阴性原因：

就诊延误

癌症

血栓太小

正在用LMWH治疗41整顿课件第41页动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常42整顿课件第42页心电图SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波变化和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞43整顿课件第43页ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

44整顿课件第44页ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V445整顿课件第45页胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

46整顿课件第46页47整顿课件第47页血浆D-二聚体敏感性高:92%-100%低于500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性成果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标48整顿课件第48页特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

49整顿课件第49页超声检查心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度迟缓、淤滞及云絮状回声(间接征象)

50整顿课件第50页51整顿课件第51页核素肺通气/灌注显像主要特性：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；52整顿课件第52页肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞53整顿课件第53页CT肺动脉造影（CTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE

间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征

54整顿课件第54页主肺动脉内骑跨血栓55整顿课件第55页

左肺动脉干内血栓向舌叶延伸56整顿课件第56页57整顿课件第57页磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏患者58整顿课件第58页肺动脉造影（PAA）

肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠办法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象59整顿课件第59页诊断方案

诊断标准：满足下列四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发觉下肢DVT；临床体现高度可疑＋彩色Doppler检查发觉下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断“金标准”

60整顿课件第60页鉴别诊断

肺炎；胸膜炎；肺部肿瘤；冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常晕厥或猝死）；积极脉夹层；急腹症等61整顿课件第61页急性PTE治疗一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗62整顿课件第62页一般治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺63整顿课件第63页溶栓治疗

适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证能够∕可不进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓64整顿课件第64页溶栓治疗

绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证

65整顿课件第65页溶栓治疗

相对禁忌证（1）：二周内大手术、分娩、器官活检；不能以压迫止血部位血管穿刺；二个月内缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；1个月内神经外科或眼科手术66整顿课件第66页溶栓治疗

相对禁忌证（2）：难于控制重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等67整顿课件第67页溶栓治疗

并发症：最主要并发症是出血，发生率约为5％；其他副作用有：发热、过敏反应、低血压、呕吐等68整顿课件第68页溶栓治疗时机选择：溶栓时间窗一般定为14天以内溶栓应尽也许在PTE确诊前提下谨慎进行69整顿课件第69页

推荐溶栓方案

尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10

min，随后以2200IU/kg/h连续静滴12h2hr溶栓方案：20230IU/kg量连续静滴2h

链激酶负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h连续静滴24h

rt-PA50-l00mg连续静脉滴注2h

70整顿课件第70页抗凝治疗基本治疗适应症和禁忌症（略）抗凝药品：一般肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH：效果相称、同样安全口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用71整顿课件